Анестезиология


Извращенная  чувствительность  к  применяемым  препара



Pdf көрінісі
бет36/45
Дата13.02.2020
өлшемі4,48 Mb.
түріКнига
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   45

Извращенная  чувствительность  к  применяемым  препара.

там или их растворителям может быть следствием:

• идиосинкразии, в т.ч. врожденной;

• аллергии, гиперчувствительности, анафилаксии или вы

броса гистамина на первое или повторное введение пре

парата;

• анафилактической  реакции  в  виде  гиперчувствитель



ности (клинически аналогична анафилаксии, только без

образования  антител).  В  этом  случае  у  больных  может

отмечаться  лихорадка,  бронхоспазм,  экзема  и  аллерги

ческая реакция на другие препараты.



7.2.2. Наиболее частые признаки 

анафилактических и анафилактоидных 

реакций

• Кожные:

— эритем а;

— отек (особенно век);

— сыпь (крапивница);

— зуд.


• Сердечнососудистые:

— тахикардия;

— артериальная гипотензия.

• Дыхательные:

— бронхоспазм ;

— лярингоспазм;

— цианоз.

• Абдоминальные:

— боль в животе;

— явления перитонизма;

— кишечная колика.

• Повышение температуры.



Анафилактический  шок  (как  правило,  критическое  со

стояние  с  максимально  выраженными  перечисленными

признаками)  —  полиорганная  недостаточность,  развива

ющаяся вследствие повреждения жизненно важных органов

медиаторами  агрессии,  выделяющимися  при  анафилакти

ческеских/анафилактоидных реакциях.



7. Осложнения анестезии

455


Терапия:

• немедленно прекратить введение препарата, вызвавшего

реакцию;

• струйное введение инфузионных растворов до стабили

зации гемодинамических показателей;

• при бронхоспазме эуфиллин 240—300 мг в/в (до 6 мг/кг)

в течение 10—15 мин на физиологическом растворе, за

тем капельно 0,4—0,7 мг/кг/ч;

• преднизолон 20—30 мг/кг в/в;

• антигистаминные  препараты  в  случае  развития  отека

гортани или кожной сыпи;

• адреналин 0,5—1 мг в/в;

• при необходимости — интубация трахеи, ИВЛ;

• в случае остановки сердечной деятельности — сердечно

легочная реанимация.

Некоторые  препараты,  применяемые  в  анестезиологиче

ской практике, обладают гистаминогенным эффектом и могут

спровоцировать аллергическую реакцию. К ним относятся:

• барбитураты (введение препаратов  этой группы иногда

приводит  к  появлению  сыпи,  возм ожна  также  анафи

лактическая реакция);

• недеполяризующие  мышечные  релаксанты  (минималь

ный гистаминогенный эффект у гипекурония);

• пропанидид (эпонтол, сомбревин);

• местные анестетики эфирного типа.

7.2.3. Диагностика анафилактических 

реакций при проведении регионарной 

и общей анестезии

Система

Симптомы

Объективные признаки

Дыхательная

система

Одышка


Кашель 

Хрипы в легких 

Чихание 

Обструкция дыхательных путей 

Отек гортани 

Снижение легочной податливости

Молниеносный отек легких

Острый респираторный дистресс;

синдром (СОПЛ)


Анестезиология и интенсивная терапия

456


Окончание

Препараты,_применяемые_для_лечения__анафилаксии__Система__Симптомы__Объективные_признаки'>7.2.4. Препараты, применяемые для лечения 

анафилаксии

Система

Симптомы

Объективные признаки

Сердечно


-

сосудистая

 

система


Головокружение

 

Недомогание



Боли

 

в



 

грудной


клетке

Дезориентация

 

Потоотделение



Гипотензия

Помутнение

 

сознания


Тахикардия

Аритмия


Снижение

 

системного



 

сосудистого

сопротивления

Легочная


 

гипертензия

Остановка

 

кровообращения



Кожный 

покров


Зуд

Жжение


Покалывание

Сыпь


Гиперемия

Отек


 

вокруг


 

рта


Отек

 

вокруг



 

глаз


Препарат

Действие на 

рецептор

Фармакологиче 

ский эффект

Показания

к применению

Катехоламины

Адреналин

α

-

агонист



 

β

-



агонист

Вазоконстрикция

 

Бронходилатация



 

Уменьшение

 

осво


-

бождения


 

медиато


-

ров


Первоначальная 

терапия


Изопроте

-

ренол



β

-

агонист



Бронходилатация

 

Уменьшение



 

осво


-

бождения


 

медиа


-

торов


Бронхоспазм

рефрак



-

терный


 

к

 



проводимой

 

терапии



Легочная

 

гипертензия



 

Нарушение

 

функции


 

правого


 

желудочка

Норадре

-

налин



α

-

агонист



 

β

-



агонист

Увеличение

 

систем


-

ного


 

сосудистого

 

сопротивления



Гипотензия

рефрак



-

терная


 

к

 



проводимой

 

терапии



7. Осложнения анестезии

457


Окончание

7.2.5. Принципы терапии анафилактического 

шока во время анестезии

Терапия первой очереди:

• прекратить введение антигена;

• обеспечить проходимость дыхательных путей, наладить

ингаляцию 100% кислорода;

• прекратить введение всех анестетических препаратов;

Препарат

Действие на 

рецептор

Фармакологиче 

ский эффект

Показания

к применению

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Эуфиллин


Бронходилатация

Уменьшение

 

осво



-

бождения


 

медиа


-

торов


Прогрессирующий

бронхоспазм

Амринон



Дилатация



 

легоч


-

ных


 

сосудов


Легочная гипертензия

Эноксимон

Милринон

Положительное



инотропное 

действие


Дисфункция правого

желудочка



Антигистаминные препараты

Дифенгид


-

рамин


 

Хлорфени


-

рамин


Н

1

-



антаго

нист



Конкурентное инги;

бирование гиста;

мина

Все


 

формы


 

анафилак


-

сии


Циметидин

Ранитидин

Фамотидин

Н

2



-

антаго


нист


Применяется

 

в

 



сочета

-

нии



 

с

 



Н

1

-



агонистами

Кортикостероиды

Гидрокор


-

тизон


Угнетает


 

метабо


-

лизм


 

арахидоновой

 

кислоты


Бронхоспазм

 

или



 

гипо


тензия


рефрактерные

 

к

 



проводимой

 

терапии



Метилпред

-

низолон



Усиление


 

β

-



адре

-

нергического



 

эффекта


Острая

 

поздняя



 

фаза


 

реакции


Анестезиология и интенсивная терапия

458


• катетеризировать  вену,  лучше  центральную,  начать  ин

фузионную  терапию  (2—4  л  кристаллоидных/коллоид

ных растворов (25—50 мл/кг) при гипотензии) до стаби

лизации гемодинамических показателей;

• применение адреналина (5—10 мкг в/в при гипотензии,

необходим ую  дозу  подбирают  с  пом ощью  титрования;

при  коллапсе  0,5—10  мг  препарата  вводят  в/в

1

,  при  от



сутствии венозного доступа — в трахею);

• кортикостероиды  (0,25—1  г  гидрокортизона  или  1—2  г

метилпреднизолона /25 мг/кг/)

2

.



Терапия второй очереди:

• инфузия катехоламинов (первоначальная доза);

• адреналин 4—8 мкг/мин (0,05—0,1 мкг/кг/мин)

3

;



• норадреналин 4—8 мкг/кг/мин (0,05—0,1 мкг/кг/мин)

3

;



• изопротеренол 0,5— 1 мкг/мин

3

;



• антигистаминные препараты (0,5—1 мг/кг дифенгидра

мина);


• бикарбонат  натрия  (0,5—1  мэкв/кг  при  прогрессиру

ющем ацидозе или гипотензии);

• при бронхоспазме — эуфиллин 240—300 мг (до 6 мг/кг)

в/в в течение 10—15 мин на физическом растворе, затем

постоянная инфузия 0,4—0,7 мг/кг/ч.

7.3. Послеоперационная 

тошнота и рвота

7.3.1. Факторы, предрасполагающие 

к возникновению послеоперационной 

тошноты и рвоты

Связанные с пациентом:

• женский пол;

• беременность;

• дети;


Увеличение  дозы  показано  при  отсутствии  ожидаемого  эф

фекта или при спинальной или эпидуральной анестезии.

2   


При наличии реакции освобождения комплемента в качестве пре-

парата выбора можно рекомендовать метилпреднизолон.

Можно рекомендовать высокие дозы.



7. Осложнения анестезии

459


• хирургическая операция в дни менструации и овуляции;

• послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) в анамнезе;

• укачивание в транспорте в анамнезе;

• парез ЖКТ;

• предоперационное беспокойство.

Связанные с хирургическим вмешательством:

• дети:


— хирургия среднего уха;

— глазная хирургия;

— грыжесечение;

— тонзиллэктомия;

— аденоидэктом ия;

— отопластика;

— орхиопексия;

• взрослые:

— лапароскопическая гинекологическая хирургия;

— экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия;

— аборт;

— хирургия головы и шеи;

— гастроинтестинальная хирургия;

— хирургия уха.

Встречаемость ПОТР уменьшается при уменьшении вре

мени операции.



Связанные с анестетиками:

• премедикация опиоидами;

• некорректная масочная вентиляция;

• ингаляционная анестезия;

• анестезия N

2

O — опиоидрелаксант;



• индукция и поддержание кетамином;

• индукция этомидатом;

• применение антихолинэстеразных (прозерин) препаратов.

Связанные с послеоперационным периодом:

• боль;


• головокружение;

• изменение положения;

• гипотензия;

• введение опиоидов;

• ранняя выписка;

• ранний прием жидкости и пищи.



Анестезиология и интенсивная терапия

460


7.3.2. Возможные последствия рвоты

в послеоперационном периоде

• Аспирация.

• Асфиксия.

• Попадание микрофлоры желудка в дыхательные пути.

• Нарушение гемодинамики:

— аритм ия;

— рефлекторная остановка сердца;

— артериальная гипотензия.

• Повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления.

• Расхождение швов операционной раны.

• Кровотечение.

• Дегидратация и нарушения электролитного баланса.

• Невозможность п/о приема лекарств.

• Истощение.

• Увеличение длительности постельного режима.

7.3.3. Профилактика послеоперационной

тошноты и рвоты

• Неспецифичного действия:

— бензодиазепины (могут оказывать противорвотное

действие, обусловленное седативными свойствами);

— антигистаминные препараты;

— бутерофеноны (дроперидол в дозе 10 мкг/кг).

• Специфичного действия:

— метоклопрамид (менее эффективен, чем дроперидол);

— 5НТ3блокаторы  (ондансетрон,  трописетрон,  дола

сетрон, гранисетрон).



7.4. Аспирация желудочного 

содержимого в трахею

7.4.1. Профилактика аспирации

Предположить наличие синдрома полного желудка можно:

• при  приеме  пищи  или  жидкости  менее  чем  за  6  ч  до

операции;


7. Осложнения анестезии

461


• у беременных в последний триместр беременности;

• у роженниц непосредственно после родов;

• после недавней травмы;

• при развитии острого живота (включая аппендицит);

• при рефлюксэзофагите и/или ожоге пищевода;

• при нарушении функции ЦНС;

• при нарушении проходимости ЖКТ (пептические язвы,

стеноз  привратника,  желудочнокишечные  кровотече

ния);

• при нарушении эвакуаторной функции желудка, связан



ной с применением лекарственных препаратов (в т.ч. нар

котических анальгетиков);

• при кардиоспазме 3—4 степени;

• при нарушении глотательного рефлекса;

• при дивертикуле пищевода или глотки;

• при сахарном диабете (декомпенсация).



7.4.2. Профилактика аспирации при вводной 

анестезии

• Если возможно, применяют местную анестезию.

• Интубация на фоне сохраненного сознания.

• Быстрая индукция.

• Перед индукцией в/в введение церукала.

• Оро  или  назогастральный  зонд  с  удалением   содержи

м ого  желудка.  После  проведения  этой  процедуры  зонд

необходимо удалить.

• Приподнять головной конец операционного стола.

• Оксигенация  100%  кислородом  на  фоне  сохраненного

спонтанного дыхания как минимум в течение 3 мин.

• Прекураризация недеполязирующими релаксантами (2 мг

панукорониума  или  адекватной  дозы  любого  другого

препарата  этой  группы).  После  введения  препарата  не

обходимо выждать 3 мин до наступления фармакологи

ческого эффекта.

• Быстрая в/в индукция с применением адекватной дозы

сукцинилхолина.



Анестезиология и интенсивная терапия

462


• До интубации трахеи и раздувания манжетки на интуба

ционной  трубке  ИВЛ  м аской  желательно  не  проводить

изза опасности раздувания желудка.

• Прием Селлика во время интубации трахеи.



7.4.3. Диагностика аспирации

• Наличие содержимого желудка в трахее.

• Появление  дополнительных  дыхательных  шумов  при

аускультации легких.

• Повышение сопротивления вдоху.

• Артериальная гипоксемия или увеличение AaDO

2

.

• «Снежная буря» при рентгенографии легких.



7.4.4. Мероприятия при аспирации

• Прекратить  поступление  желудочного  содержимого  в

ротоглотку — прием Селлика.

• Интубировать трахею.

• Удалить инородные тела из трахеи.

• Коррегировать метаболический ацидоз.

• Провести интенсивные физиотерапевтические процедуры.

• Стероидные гормоны (300—500 мг преднизолона).

• Антибактериальная терапия.

• Провести  трахеобронхиальный  лаваж  щелочными  рас

творами  (раствор  гидрокарбоната  натрия  1%)  или  фи

зиологическим раствором порциями по 10—15 мл.



7.5. Остановка сердечной деятельности

7.5.1. Причины остановки сердца

• Тяжелый декомпенсированный ацидоз (pH < 6,9). 

• Гипо/гиперкалиемия или гипокальциемия. 

• Тяжелая интоксикация (цианиды, щелочные фосфаты). 

• Травматическая гипотермия. 

• Гипотермия на фоне гипоксии.

• II и III степень АВблокады.

• Тяжелая гиповолемия.

• Воздушная эмболия.


7. Осложнения анестезии

463


• Анафилактический шок.

• Изменение положения тела непосредственно после ин

дукции у больных с выраженной гиповолемией и гипер

вентиляцией.

• Слишком быстрое введение в центральную вену барби

туратов, сукцинилхолина, прозерина.

• После в/в введения деполяризующих релаксантов у боль

ных  с  сепсисом,  уремией,  множественной  травмой  или

ожогами.

• Тотальный спинальный блок.



7.5.2. Мероприятия при остановке сердца

7.5.2.1. Расширенные мероприятия

по поддержанию сердечной деятельности

при фибрилляции желудочков

(Протокол Американской кардиологической ассоциации)

В присутствии очевидцев

Без очевидцев

Определить пульс; если пульс

отсутствует, то

Прекордиальный удар

Определить пульс; если пульс

отсутствует, то

СЛР


1

 до подготовки дефибриллятора

По монитору определить ритм, если ФЖ

2

 или ЖТ



3

Дефибрилляция 200, 300 и 360 Дж

Определить пульс; если пульс

отсутствует, то

При отсутствии пульса — продолжение СЛР


Анестезиология и интенсивная терапия

464


1

  СЛР — сердечно;легочная реанимация.

2

  ФЖ — фибрилляция желудочков.



3

  ЖТ — желудочковая тахикардия.

4  

Может быть применена доза до 0,1 мг/кг.



Дефибрилляция  после  каждого  введения  адреналина;  используют

наименьшую  энергию  разряда,  которая  была  эффективна  при  первой

удачной дефибрилляции.

6

В случае успеха — инфузия со скоростью 1 —4 мг/мин.



7

При достижении эффекта — инфузия со скоростью 1 —2 мг/мин.

8

Если налажен в/в доступ и имеются показания, ввести как можно



раньше.

9

Максимальная доза равна 17 мг/кг; при купировании аритмии, возник;



новении  артериальной  гипотензии  или  расширении  комплекса  QRS  на

50%  введение  прекращают;  при  хорошем  эффекте  инфузия  со  скоро;

стью 2 мг/кг/ч.

Обеспечить венозный доступ

Адреналин (1:10 000) по 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин

4

По возможности интубировать трахею



Дефибрилляция

5

Лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно



6

Дефибрилляция

Орнид 5 мг/кг

7

Дефибрилляция



Орнид 10 мг/кг

Магния сульфат 1 —2 г

8

Дефибрилляция



Новокаинамид 20—30 мг/мин

9

Дефибрилляция



7. Осложнения анестезии

465


7.5.2.2. Расширенные мероприятия по поддержа

нию сердечной деятельности при желудочковой 

тахикардии и тахикардии с широким, узким или 

неопределенного вида комплексом QRS

Пульс


отсутствует

Лечить


как ФЖ

Пульс есть

Широкий или неопределен;

ного вида комплекс QRS

Узкий комплекс QRS

Неста;


бильная

 гемодина;

мика

Cтабильная



 гемодинамика

Лидокаин


1—1,5 мг/кг

Cтабильная

 гемодина;

мика


Нестабильная

 гемодинамика

Кардиоверсия

50 Дж


Кардиоверсия

100 Дж


Кардиоверсия

200 Дж


Кардиоверсия

300 Дж


Возможно

добавление

новокаинамида

или орнида

Аденозин

6 мг


Аденозин

12 мг


Новокаинамид

20—30 мг/кг

Орнид

5—10 мг/кг



Возможна

кардиоверсия

Кардиоверсия

360 Дж


Анестезиология и интенсивная терапия

466


7.5.2.3. Расширенные мероприятия

по поддержанию сердечной деятельности

при асистолии

7.5.2.4. Расширенные мероприятия

по поддержанию сердечной деятельности

при электромеханической диссоциации

Если характер нарушений ритма неясен и возможна ФЖ, проводить

дефибрилляцию так же, как и при ФЖ

Если возникла асистолия

Катетеризировать вену

Адреналин (1:100 000) по 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин

По возможности интубировать трахею

Атропин по 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин

Возможна ЭКС

Возможно применение натрия гидрокарбоната (1 мэкв/кг в/в)

Сохранена электрическая активность на ЭКГ без пульса 

 (отсутствуют сокращения желудочков)

СЛР, катетеризация вены, интубация трахеи

Необходимо определить основную причину: 

гиповолемия (восполнение ОЦК)

напряженный пневмоторакс (пункция плевральной полости)

гипоксемия (кислород) 

гипокалиемия (препараты калия)

метаболический ацидоз (натрия гидрокарбонат)

передозировка лекарственных средств (антидоты, поддержи;

вающая терапия) 

обширный инфаркт миокарда (гепарин, тромболитики и др.)

Адреналин (1:10 000) по 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин

тампонада сердца (перикардиоцентез)



7. Осложнения анестезии

467


7.5.2.5. Расширенные мероприятия

по поддержанию сердечной деятельности

при суправентрикулярной тахикардии

Нестабильная гемодинамика

Стабильная гемодинамика

Синхронизированная

Приемы раздражения

кардиоверсия 75—100 Дж

блуждающего нерва

Синхронизированная

Аденозин

кардиоверсия 200 Дж

6 мг в/в

Синхронизированная

Аденозин

кардиоверсия 360 Дж

12 мг в/в

Устранить возможные причины

Верапамил 2,5—5 мг в/в

Фармакотерапия + электриче;

Верапамил 2,5—5 мг в/в

ская кардиоверсия

(в течение 5—10 мин)

Электрическая кардиоверсия,

дигоксин, 

β;адреноблокаторы, ЭКС


1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   45


©engime.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет