Анестезиология
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
- Бұл бет үшін навигация:
- Возбудители Летальность, %
- Семь и более баллов по шкале CPIS подтверждают диагноз НП ИВЛ .
- Показатель Значения Баллы
- Забор материала для микробиологического исследования необходимо производить до начала (или смены) антибактери.
- Методика Диагностическое значение, КОЕ/мл Чувствитель ность, % Специфич
- Клиническая ситуация Режим антибактериальной терапии
10 10 10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии 545
Распространенность НП ИВЛ
в конкретном ОРИТ за оп ределенный период времени рассчитывается по формуле: Частота развития НП ИВЛ
× 1000
Общее количество ИВЛдней Имеет место зависимость летальности при НП ИВЛ от вы
деленного возбудителя. Летальность при НП ИВЛ в зависимости от возбудителя Особенности НП в хирургии • Раннее развитие (в первые 3—5 суток послеоперацион ного периода — 60—70% всех НП). • Многофакторное инфицирование. • Трудности нозологического и дифференциального диаг ноза.
• Сложность назначения эмпирической терапии. Частота развития НП ИВЛ у больных с гнойновоспали тельными очагами в брюшной полости — 64%. Причины высокой частоты развития НП у больных с абдоминальным сепсисом: • длительная ИВЛ, повторные операции и анестезии; • широкое применение «инвазивных» лечебных и диаг ностических процедур; • выраженность синдрома кишечной недостаточности, предрасполагающего к транслокации патогенных м ик роорганизмов и их токсинов из ЖКТ; • возможность гематогенного и лимфогенного инфици рования из септических очагов в брюшной полости; • синдром острого легочного повреждения, связанный с абдоминальным сепсисом, — «благодатная» почва для развития НП. Возбудители Летальность, % Ps. аeruginosa 70—80 Грамположительные бактерии 5—20 Аэробные грамотрицательные бактерии 20—50
Анестезиология и интенсивная терапия 546
Факторы, способствующие раннему развитию НП у хирургических больных • Тяжесть состояния (высокий балл по APACHE II). • Абдоминальный сепсис. • Массивная аспирация. • Возраст старше 60 лет. • Сопутствующие ХОБЛ. • Нарушение сознания. • Экстренная интубация. • Проведение длительной (более 72 ч) ИВЛ. • Широкое использование инвазивных лечебных и диаг ностических методик, что повышает риск экзогенного инфицирования. • Неадекватность предшествующей антибактериальной терапии.
• Развитие ОПЛ/ОРДС. • Повторная госпитализация в течение шести месяцев. • Торакальные/абдоминальные операции. • Назотрахеальная и назогастральная интубация. • Положение на спине с опущенным головным концом кровати.
Патогенез НП ИВЛ у хирургических больных Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ — экзогенный и эндогенный. К экзогенным источникам инфицирования легких от носят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала. Эндогенный источник инфицирования легких состав ляет микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбу дители из альтернативных очагов инфекции. Высококонтаминированный секрет ротоглотки прони кает в трахеобронхиальное дерево путем микроаспирации.
10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии 547
Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, в силу наличия интуба ционной трубки, повреждающей слизистую оболочку ро тоглотки и трахеи, нарушающей функцию реснитчатого эпителия и препятствующей как спонтанной экспектора ции мокроты, так и акту глотания. Бактериальная колони зация ротоглотки увеличивает риск развития НП ИВЛ
изза возможности миграции бактерий вокруг манжеты интуба ционной трубки. Большую роль в патогенезе НП играет транслокация ус ловнопатогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число микробов обитает в желудочнокишечном тракте здорового человека — как анаэробов, так и аэробов. Они поддержива ют адекватную м оторную, секреторную и м етаболическую функции желудочнокишечного тракта. Именно анаэроб ная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колониза ционную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метабо лизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушаются моторная, секре торная и барьерная функции кишечника. Происходит рет роградное заселение кишечной микрофлорой верхних отде лов ЖКТ, а также вследствие нарушения барьерной функ ции энтероцитов — транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровотоки. Полисистемный мно гофакторный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полос ти, ЖКТ, кровяного русла, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника. Развитие инфекционного процесса в легких можно рас сматривать как результат нарушения баланса между факто рами агрессии, способствующими попаданию в дыхатель ные пути большого количества высоковирулентных микро организмов, и факторами противоинфекционной защиты. Только в условиях критического ослабления факторов за щиты возбудители способны проявить свою патогенность и вызвать развитие инфекционного процесса. Анестезиология и интенсивная терапия 548
Диагностика НП ИВЛ (Рекомендации Health. A. Science Policy Committee of the American College of Chest Physians, 2000) Уровни доказательств: • I уровень — данные широких рандомизированных ис следований с четкими результатами и низким риском ложноположительных ( α) и ложноотрицательных (β) ошибок;
• II уровень — данные небольших рандомизированных исследований с нечетким результатом; • III уровень — нерандомизированные исследования с од новременным контролем; • IV уровень — нерандом изированные исследования с ретроспективным контролем или мнение эксперта; • V уровень — серия случаев, неконтролируемые исследо вания, мнение эксперта. Подозрение на НП при проведении ИВЛ должно возни кать при наличии двух и более из следующих признаков: • гнойного характера мокроты; • лихорадки > 38 °С или гипотермии < 36 °С; • лейкоцитоза > 11 × 10 3 /мл, лейкопении < 4 × 10 3 /мл, сдвига лейкоцитарной формулы влево (> 20% палочко ядерных или любое количество юных форм; • PaO 2
2 (респираторный индекс) < 300. При отсутствии вышеуказанных симптомов нет необхо дим ости в дальнейшем обследовании; целесообразно про ведение наблюдения (доказательства II уровня). При наличии двух и более из вышеуказанных сим пто мов необходимо рентгенографическое исследование. При нормальной рентгенограмме — выяснение альтерна тивных причин симптоматики (доказательства III уровня). При наличии инфильтратов на рентгенограмме возмож ны два тактических варианта (доказательства III уровня). При наличии инфильтратов на рентгенограмме следует вы полнить микробиологическое обследование (количествен ные методы — эндобронхиальный аспират, БАЛ, защищен ные щетки, бронхоскопические методы) и назначить эмпи рическую антибиотикотерапию (АБТ). Адекватная эмпири 10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии 549
ческая АБТ у пациентов с подозрением на пневм онию сопровождается повышением выживаемости (доказательст ва II уровня). В случае отсутствия бактериологического подтверждения и стабильного состояния пациента АБТ мо жет быть остановлена. Для объективизации оценки клинических, лаборатор ных и рентгенологических данных у больных с подозрением на НП
ИВЛ целесообразно использовать шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score): • температура, °C: — 36,5— 38,4 : 0 баллов; — > 38,5 или < 38,9 : 1 балл; — > 39 или < 36 : 2 балла; • лейкоциты, 109: — 4—11: 0 баллов; — < 4 или > 11: 1 балл + 1 балл при наличии юных форм; • бронхиальная секреция: — необходимость санации ТБД < 14 раз в сутки = 0 баллов; — необходим ость санации ТБД > 14 = 1 балл + 1 балл, если секреции имеют гнойный характер; • PaO 2
2 , mm Hg:
— > 240 или РДСВ = 0 баллов; — < 240 при отсутствии РДСВ = 1 балл; • рентгенография легких: — отсутствие инфильтратов = 0 баллов; — диффузные инфильтраты = 1 балл; — локализованный инфильтрат = 2 балла; • микробиологический анализ трахеального аспирата (по луколичественный метод : 0, 1, 2 или 3 +): — нет роста или 0—1 = 0 баллов; — 2—3 = балл + 1 балл при выделении того же патогена при окраске по Грамм.
Учитывая, что СPIS не удобна в рутинной практике, бо лее приемлемым вариантом является модификация шкалы CPIS в шкалу ДОП (шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии) (табл. 1).
Анестезиология и интенсивная терапия 550
Таблица 1. Шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии (шкала ДОП) Чувствительность шкалы составляет 92%, специфич ность — 88%. Оценка 6—7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8—9 — тяжелой, 10 и более — крайне тяжелой пневмонии. Доказана диагностическая ценность шкалы ДОП. Ее использование целесообразно для динами ческого наблюдения за больным и, а также для оценки эф фективности проводимой терапии. Среди больных с подозрением на НП ИВЛ
м ожно выде лить три диагностические группы: • I группа — диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рентгенологических и микробиологиче ских критериев. Как показывает клинический опыт, полный комплекс диагностических признаков можно выявить у 31% больных;
Температура тела, °C 36,0—37,9 38,0—39,0
0 1 2 Количество лейкоцитов, × 10
9 4,9—10,9
11,0—17,0 или > 20 палочкоядерных форм > 17,0 или присутствие любого количества юных форм 0 1
Респираторный индекс
PаO 2 /FiO 2 > 300
300—226 225—151
< 150 0 1 2 3 Бронхиальная секреция +/–
+ ++ 0 1 2 Инфильтраты легких (рентгено; графия)
Отсутствие Локальные, отграниченные Сливные, двусторонние, с абсцедированием 0 1
10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии 551
• II группа — вероятный диагноз пневмонии при наличии лишь клинических и лабораторных, или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологи ческих критериев. Такой «диагностический набор» мож но выявить у 47% больных; • III группа — сомнительный диагноз пневмонии — выяв ляются только клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические признаки пневмонии. Эта диагностическая группа составляет 22% среди всех больных с подозрением на НП ИВЛ .
агностических групп. При сом нительном диагнозе НП це лесообразно дальнейшее динамическое наблюдение. Особенности микробиологической диагностики Забор материала для микробиологического исследования необходимо производить до начала (или смены) антибактери. альной терапии. Методы забора материала из трахеобронхиального дерева для микробиологического исследования: • диагностическая бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж. Исследование предваряется преоксигенацией с FiО
2 = 1,0 в течение 10—15 мин. Процедура проводится в условиях тотальной внутривенной анестезии, так как применение местных анестетиков ограничено, учитывая их возможное бактерицидное действие. Забор пробы про изводят из зоны наибольшего поражения, определяемой по данным рентгенограммы и визуально. В случае диффуз ного инфильтративного поражения легких пробы мате риала забирают из средней доли правого легкого или из язычкового сегмента левого легкого. Отделяемое (лаваж ная жидкость) нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедлен но доставляют в микробиологическую лабораторию; • техника использования «слепого» защищенного катетера. После пятиминутной преоксигенации с FiO 2 = 1,0 наи более дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. После этого выдвигают внутренний катетер (при этом разрушается защитная
Анестезиология и интенсивная терапия 552
пленка, защищающая внутренний катетер от контамина ции). Аспирацию производят с использованием 20мил лиметрового стерильного шприца, присоединенного к проксимальному концу внутреннего катетера. Затем приспособление удаляют из эндотрахеальной трубки, а отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедлен но доставляют в микробиологическую лабораторию. Таблица 2. Чувствительность и специфичность количественных методов диагностики НП ИВЛ Диагностическая значимость количественных культур эндотрахеальных аспиратов зависит от степени бактериаль ной контам инации и предшествующего прим енения анти биотиков. Бронхоскопические (инвазивные) методы требуют при менения специального оборудования, привлечения допол нительного персонала и обладают низкой воспроизводи мостью. «Инвазивная» диагностика НП ИВЛ
не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения. Этиологическая структура НП Спектр возбудителей НП зависит от «микробиологиче ского пейзажа» определенного лечебного учреждения и ОРИТ. Кроме того, на этиологическую структуру НП ока Методика Диагностическое значение, КОЕ/мл Чувствитель ность, % Специфич ность, % Количественная эндо; трахеальная аспирация 10 5— 10 6 67—91 59—92 «Защищенная» браш;биопсия l 10
3 64—100
60—95 БАЛ
l 10 4 72—100 69—100 «Защищенный» БАЛ l 10 4
83—97 «Защищенный слепой» катетер l 10
4 100
82,2 10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии 553
зывают влияние сопутствующие заболевания (особенно ХНЗЛ) и характер основного патологического процесса, потребовавшего применение ИВЛ (травматический шок с аспирацией, тяжелый сепсис, оперативные вмешательства у больных высокой степени риска) и терапии. В целом при НП ИВЛ у хирургических больных преобладают грам отри цательные микроорганизмы: синегнойная палочка, аци нетобактер, представители семейства Entеrоbасtriасеае, зна чительно реже отмечается Н. Inf1uеnzае. Среди грамполо жительных кокков в развитии НП особое место занимает золотистый стафилококк, по этиологической роли значи тельно превосходящий S. Рneumoniae. В ряде случаев (4—6%) определенную роль в поддержании пневмонии играют гри бы рода Candida.
• выраженная дыхательная недостаточность (ЧД >30 в мин); • развитие сердечнососудистой недостаточности (САД < 100 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст.); • температура тела > 39 °C или < 36 °С; • нарушение сознания; • мультилобарное или билатеральное поражение; • клинические признаки дисфункции органов; • гиперлейкоцитоз (> 30 × 10 9 /л) или лейкопения (< 4 × 10
9 /л);
• гипоксемия (PaO 2 < 60 мм рт. ст.). Антибактериальная терапия НП у хирургических больных Для назначения адекватной эмпирической терапии сле дует принимать во внимание следующие основополагаю щие факторы: • влияние на предполагаемую этиологию заболевания, сроков пребывания пациента в ОРИТ и продолжитель ность проведения ИВЛ; • особенности видового состава возбудителей НП ИВЛ и их
чувствительности к антимикробным препаратам в конк ретном лечебном учреждении; Анестезиология и интенсивная терапия 554
• влияние предшествовавшей антибактериальной терапии на этиологический спектр НП ИВЛ и на чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам. Таблица 3. Cхемы эмпирической антибактериальной терапии 1 При обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть до; полнена ванкомицином или линезолидом. 2 При высоком риске аспирации или ее верификации клинико;диагнос; тическими методами антибактериальные препараты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей, целесообразно ком; бинировать метронидазолом или клиндамицином.
НП у больных хирургического отделения Цефалоспорины II поколения (цефуроксим) Цефалоспорины III поколения, не обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтриак; сон, цефотаксим) Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлокса; цин, левофлоксацин) Амоксициллин/клавуланат НП у больных ОРИТ без ИВЛ Цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтази; дим, цефоперазон) Цефалоспорины IV поколения Фторхинолоны Амоксициллин/клавуланат Цефоперазон/сульбактам НП ИВЛ
без СПОН (APACHE II меньше 15) Цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтази; дим, цефоперазон) + амикацин Цефалоспорины IV поколения (цефепим) Цефоперазон/сульбактам Фторхинолоны (ципрофлоксацин) НП ИВЛ
+ СПОН (APACHE II больше15) Имипенем/циластатин Меропенем Цефалоспорины IV поколения (цефепим) ± амикацин
10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии 555
Причины неэффективности антибактериальной терапии НП в хирургии • Несанированный очаг хирургической инфекции. • Тяжесть состояния больного (APACHE II > 25). • Высокая антибиотикорезистентность возбудителей НП ИВЛ
. • Персистенция проблемных возбудителей (MRSA, P. Аeru ginosa, Acinetobacter spp., S. Мaltophilia). • Микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической терапии (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp.,
• Развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudоmonas spp., грибы, Clostridium difficile). • Неадекватный выбор препаратов. • Позднее начало адекватной антибактериальной терапии. • Несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал между введениями). • Низкие дозы и концентрация в плазме и тканях. Профилактика НП ИВЛ Профилактика НП ИВЛ может быть эффективной, только если она проводится в рамках общей системы инфекцион ного контроля, охватывающей все элементы лечебнодиаг ностического процесса и направленной на профилактику различных типов ВБИ. В данном докум енте приводятся лишь некоторые мероприятия, прямо ориентированные на профилактику им енно НП. Такие м ероприятия, как, на пример, изоляция пациентов, имеющих инфекционные ос ложнения, внедрение принципа «одна сестра — один боль ной», сокращение предоперационного периода, своевре менное выявление и адекватная хирургическая санация альтернативных очагов инфекции и т.д., сохраняют, безу словно, важное значение для предупреждения НП, как и других форм ВБИ, однако имеют более универсальный ха рактер и в данном документе не рассматриваются. Все требования, изложенные в этом разделе, основаны на результатах научных исследований и практического Анестезиология и интенсивная терапия 556
опыта, учитывают требования законодательства Россий ской Федерации и данные международной практики. В дан ном документе применяется следующая система ранжиро вания мероприятий по степени их обоснованности: • требования, обязательные для исполнения и убеди тельно обоснованные данными методически совершен ных экспериментальных, клинических или эпидемиоло гических исследований (метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испыта ний (РКИ), отдельные, хорошо организованные РКИ). В тексте обозначаются 1А; • требования, обязательные для исполнения, обоснован ные данными ряда заслуживающих внимания экспе риментальных, клинических или эпидемиологических исследований с незначительной вероятностью систе матической ошибки и высокой вероятностью наличия причинноследственной связи (когортные исследова ния без рандомизации, исследования случай—контроль и т.п.) и имеющие убедительное теоретическое обосно вание. В тексте обозначаются 1Б; • требования, обязательность выполнения которых дик туется действующим федеральным или местным зако нодательством. В тексте обозначаются 1В; • требования, рекомендуемые для исполнения, основанные на предположительных данных клинических или эпидемио логических исследований и имеющие определенное тео ретическое обоснование (опираются на мнение ряда авто ритетных экспертов). В тексте обозначаются цифрой 2; • требования, традиционно рекомендуемые для исполне ния, однако при этом не существует убедительных дока зательств ни за, ни против их выполнения, а мнения экс пертов расходятся. В тексте обозначаются цифрой 3. Приведенная система ранжирования не подразумевает оценку эффективности мероприятий и отражает лишь каче ство и количество исследований, данные которых легли в основу разработки предлагаемых мероприятий. 10. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии 557
Борьба с эндогенным инфицированием жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|