Анестезиология



Pdf көрінісі
бет6/45
Дата13.02.2020
өлшемі4,48 Mb.
түріКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   45

Аритмии

Причины

Принципы терапии

Трепетание 

предсердий

Органические за

болевания сердца, 

расширение предсер

дия, гипертензия, ле

гочная эмболия, мета

болические нарушения

Устранить причину, 

кардиоверсия, сердеч

ные гликозиды, верапа

мил, хинидин, новока

инамид


Фибрилляция 

предсердий

То же самое

То же самое

Предсердная 

тахикардия с или 

без блокады

Органические за

болевания сердца, ле

гочное сердце, инток

сикация гликозидами

Тактика та же, что и при 

трепетании/фибрилля

ции предсердий. При пе

редозировке сердечных 

гликозидов — фенитоин

Мультифокаль

ная предсердная 

тахикардия

Хронические легочные 

заболевания, сахарный 

диабет, патология ко

ронарных артерий

Тактика та же, что и при 

трепетании/фибрилля

ции предсердий

Атриовентрику

лярные сокраще

ния и атриовент

рикулярный ритм

Депрессия функции си

нусового узла, увеличе

ние автоматизма води

теля ритма

Атропин, изопротеро

нол, лидокаин для преду

преждения преждевре

менных атриовентрику

лярных сокращений

Атриовентрику

лярная тахикар

дия


Миокардит, передний 

инфаркт миокарда, опе

рация на открытом 

сердце, интоксикация 

сердечными гликози

дами


Устранить причину, улуч

шить показатели гемоди

намики, применить сер

дечные гликозиды, если 

до этого их не использо

вали (кроме случая ин

фаркта)

Атриовентрику



лярная узловая

тахикардия 

(по механизму 

Reentry) (PSVT)

Стресс, тревога, 

утомление, кофеин, 

органические заболе

вания сердца

Седация, успокоение, 

устранение провоцирую

щих факторов, рефлек

торная стимуляция блуж

дающего нерва, верапа

мил, пропранолол, кар

диоверсия, сердечные 

гликозиды, парная сти

муляция сердца


2. Клиническая физиология

91

2.15. Кислотно%основное состояние

Нормальное PaO

2

 = 11,1—13,3 kPa (87—99 мм Hg), 



SaO

2

 = 0,94—0,98.



Нормальное изменение HCO

3



 (увеличение или умень

шение) — 0,1 ммоль/л на 1 мм Hg изменения PaCO

2

.

Окончание



Аритмии

Причины

Принципы терапии

Механизм Reentry 

по ретроградным 

путям


Может встречаться в 

30% случаев «простой 

желудочковой тахикар

дии», причина неспеци

фична

Хинидин, прокаинамид, 



дизопирамид, то же 

самое, что и при PSVT

Синдромы пред

варительного 

возбуждения (та

хикардия)

Добавочные проводя

щие пути (WPW, LGL)

То же самое, что и при 

механизме Reentry и при 

добавочных проводящих 

путях


Желудочковые 

экстрасистолы 

(PVB)

Причины различны, 



увеличиваются 

с возрастом

Устранить причину, лидо

каин и все другие приня

тые антиаритмические 

препараты, исключая 

бритилиум

Желудочковая 

тахикардия

Интоксикация дигита

лисом, ишемия миокар

да/инфаркт, катехола

мины, хинидин, дисопи

рамид, новокаинамид, 

синдром удлиненного 

Q—T, любые препара

ты, увеличивающие ин

тервал Q—T

То же самое, что и при 

PVB, применение 

бритилиума показано 

в том случае, когда желу

дочковая тахикардия 

рефрактерна к другим 

препаратам

Показа' 

тель

рH

РаСО



(

кПа)



HCO

3



(ммоль/л)

TCO


2

(

ммоль/л)



BE

Норма

7,35—7,45

4,7—6

24—26


25—28

–3—+3


Анестезиология и интенсивная терапия

92

2.15.1. Причины респираторного алкалоза

• Ятрогения (неверно выбранные параметры искусствен

ной вентиляции легких).

• Снижение атмосферного давления.

• Артериальная гипоксемия.

• Повреждение центральной нервной системы (ЦНС).

Рис. 37. Номограмма Гендерсона—Гассельбаха

1 — ммоль/л;

2 — объем %;

3 — [НСО


3

]



р

 ммоль/л;

4 — [СО


2

]

р



 — ммоль/л;

5 — РСО


2

 — мм рт. ст.



2. Клиническая физиология

93

• Болезни печени.



• Беременность.

• Передозировка салицилатов.



2.15.2. Причины метаболического ацидоза

• Неадекватная тканевая оксигенация.

• Почечная недостаточность.

• Диабетический кетоацидоз.

• Болезни печени.

• Увеличение физической нагрузки.

• Отравление цианидами.

• Отравление угарным газом.



2.15.3. Причины метаболического алкалоза

• Рвота.


• Назогастральное дренирование.

• Применение диуретиков.

• Гиповолемия.

• Гиперальдостеринизм.

• Потеря ионов хлора.

2.15.4. Быстрая интерпретация сдвигов

кислотно%основного состояния

Острый дыхательный ацидоз: HCO

3



 повышается на

0,1 ммоль/л при увеличении PaCO

2

 на 1 мм рт. ст.



Хронический дыхательный ацидоз: HCO

3



 повышается на

0,3—0,4 ммоль/л при увеличении PaCO

2

 на 1 мм рт. ст.



Респираторный алкалоз: HCO

3



 снижается на 0,1—

0,3 ммоль/л при уменьшении PaCO

2

 на 1 мм рт. ст.



Метаболический алкалоз: PaCO

2

 увеличивается при по



вышении HCO

3



.

Метаболический ацидоз: PaCO

2

 снижено при снижении



HCO

3



.

PaCO


2

 = (1,5 


× HCO

3



 ) + 8.

Анестезиология и интенсивная терапия

94

Коррекция метаболического ацидоза: применяют раствор

бикарбоната натрия в дозе, необходимой для коррекции BE

до 5 ммоль/л, рассчитывая его количество по формуле:

NaHCO

3



 (ммоль) = BE 

× W × 0,3, 

где W — масса тела (кг).

После введения первой половины расчетной дозы сле

дует повторно исследовать кислотноосновное состояние,

уровень Na в плазме и в соответствии с результатами из

менить дозу вводимого бикарбоната.

Нормальный газовый состав крови

2.16. Водно%электролитный баланс

2.16.1. Распределение воды в организме

Смешанная венозная кровь

Артериальная кровь

pvO


2

 = 37—42 мм Hg

PaO

2

 = 90—110 мм Hg



pvCO

2

 = 40—52 мм Hg



PaCO

2

 = 34—46 мм Hg



pvN

2

 = 573 мм Hg



PaN

2

 = 573 мм Hg



рН = 7,32—7,42

рН = 7,35—7,45



Сектор

Новорожденные

Дети

Взрослые

Внутрисосудистый

5%

5%

5%



Интерстициональный

45%


30%

15%


Внутриклеточный

25%


40%

50%


Общий объем

80%


75%

65%


ОЦК (мл/кг)

85—100


80

70


2. Клиническая физиология

95

2.16.2. Расчет содержания общей воды



и ее распределение по секторам у больного

массой тела 70 кг

1

Общее содержание воды в организме взрослого человека составляет



60% от массы тела у мужчин и 50% у женщин.

2

Содержание жидкости во внутриклеточном пространстве составляет



около 55% от общей жидкости организма.

2.16.3. Эквиваленты

1 г NaCl


= 17,2 ммольNa

1 г К ацетат

= 10,2 ммоль К

1  г KCl


= 13,4 ммоль Na

1 г Ca глюконат = 2,3 ммоль Ca

1 г NaHCO

3

= 12,2 ммоль Na



1 г CaCl

2

= 4,5 ммоль Ca



1 г Na лактат = 8,9 ммоль Na

1 г MgSO


4

= 4 ммоль Mg



2.16.4. Суточная потребность взрослого

в воде и электролитах

Стандартная капля:

Микрокапля:

1 мл = 25 капель;

1 мл = 60 капель.

1 капля = 0,05 мл.



Показатель

Мужчина

Женщина

Содержание общей жидкости

42 л (70 

× 0,6)


1

35 л (70 

× 0,5)

1

Содержание внутрисосудистой 



жидкости

23 л (42 

× 0,55)

2

19 л (35 



× 0,55)

2

Содержание общей воды во 



внеклеточном пространстве

19 л (42 

× 0,45)

16 л (35 



× 0,45)

Ингредиент

На 1 м



2

На 1 кг массы тела

Вода


700 мл

20—40 мл


Na

10 ммоль


0,5—1,5 ммоль

К

10 ммоль



0,3—1 ммоль

Са

10 ммоль



0,3—0,5 ммоль

Cl

10 ммоль



0,5—1,5 ммоль

Фосфор


2,5 ммоль

0,16—0,25 ммоль

Белок

20 г


0,8—1 г

Анестезиология и интенсивная терапия

96

2.16.5. Ориентировочное определение 



коллоидно%осмотического давления плазмы

* КОД пл. — коллоидноосмотическое давление плазмы.



2.16.6. Приблизительное сравнение

электролитного состава

вне% и внутриклеточной жидкости

Общий 

белок 

плазмы

 (г/л)

КОД пл.* 

(мм рт. ст.)

Общий 

белок 

плазмы 

(г/л)

КОД пл.* 

(мм рт. ст.)

Общий 

белок 

плазмы 

(г/л)

КОД пл.* 

(мм рт. ст.)

20

5,4



40

12,6


58

19,2


22

6,1


42

13,4


60

19,9


24

6,8


44

14,1


62

20,6


26

7,6


46

14,8


64

21,3


28

8,3


48

15,5


66

22,1


30

9,0


50

16,3


68

22,8


32

10,5


52

17,0


70

23,5


36

11,2


54

17,7


72

24,2


38

11,9


56

18,4


74

25,0


Электролиты

Внутриклеточное 

пространство 

(мэкв/л)

Интерстициальное 

пространство 

(мэкв/л)

Внутриклеточное 

пространство 

(мэкв/л)

Натрий


140

145


10

Калий


5

4

150



Кальций

5

2,5



< 1

Магний


2

1,5


40

Хлор


103

115


4

Бикарбонат

28

30

10



2. Клиническая физиология

97

2.16.7. Причины нарушения



водно%электролитного баланса

и кислотно%основного состояния

в периоперационном периоде

• Характер патологии:

— эндокринопатия;

— нефропатия;

— гастроэнтеропатия;

• лекарственная терапия:

— применение диуретиков;

— применение кортикостероидов;

• назогастральное дренирование ЖКТ;

• хирургические вмешательства:

— ТУР;

— транслокация жидкости, обусловленная травмой тка



ней;

— резекция части кишечника.



2.16.8. Признаки гипонатриемии,

обусловленной увеличением общего

содержания жидкости

• Снижение гематокрита.

• Снижение осмоляльности плазмы.

• Отек легких.

• Спутанность сознания, сонливость (при концентрации

натрия в плазме < 120 мэкв/л).

• Судороги, кома (при концентрации натрия в плазме

< 110 мэкв/л).

• Нарушение сердечного ритма (при концентрации нат

рия в плазме < 100 мэкв/л).

2.16.9. 

Причины гиперкалиемии

• Увеличение общего содержания калия:

— острая почечная недостаточность;

— хроническая патология почек;


Анестезиология и интенсивная терапия

98

— гипоальдостеронизм;



— препараты, ухудшающие экскрецию калия:



триамтерен; 





спиронолактон;



нестероидные противовоспалительные препараты;



— препараты, ингибирующие ренинангиотензинальдо

стероновую систему.

• Изменение распределения калия между внутриклеточ

ным и внеклеточным пространством:

— сукцинилхолин;

— респираторный или метаболический алкалоз;

— гемолиз;

— лизис клеток при химиотерапии;

— яды.

• Псевдогиперкалиемия.



2.16.10. Терапия гиперкалиемии

Препарат

Доза

Механизм 

действия

Начало 

эффекта

Продолжи' 

тельность 

действия

Глюконат


кальция

10—20 мл 10%

раствор в/в

Прямой


Быстро

15—30 мин

Раствор 

бикарбоната

натрия

50—100 мэкв 



в/в

Внутрикле

точное 

изменение



15—30

 мин


3—6 ч

Раствор 


глюкозы 

с инсулином

25—50 г 

с 10—20 ЕД 

инсулина

Внутрикле 

точное 

изменение



15—30 

мин


3—6 ч

Гипервенти

ляция

РаСО


25—30 


мм рт. ст.

Внутрикле 

точное 

изменение



Быстро

Перитонеаль



ный диализ

Удаление 



калия

1—З ч


Гемодиализ

Удаление 



калия

Быстро




2. Клиническая физиология

99

2.16.11. 

Причины гипокалиемии

• Снижение содержания общего количества калия в орга

низме:

— потери через ЖКТ:





рвота, диарея;



назоинтестинальное дренирование;





ворсинчатая опухоль толстой кишки;

— потери через почки:



применение осмо или канальцевых диуретиков;





гипергликемия;



альдостеронизм;





избыток эндогенного и экзогенного кортизола;



хирургическая травма.



• Изменение распределения калия между внутри и вне

клеточным пространством:

— респираторный и метаболический алкалоз;

— применение глюкозы и инсулина;

— применение 

β

2



агонистов;

— гиперкальциемия;

— гипомагниемия.

2.16.12. Признаки гипокалиемии

• Слабость скелетной мускулатуры, больше всего прояв

ляющаяся в нижних конечностях.

• Полиурия.

• Метаболический алкалоз.

• Ортостатическая гипотензия.

• Снижение сократимости миокарда (синдром низкого

сердечного выброса).

• Нарушение миокардиальной проводимости, нарушение

сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, фиб

рилляция желудочков).

2.16.13. Признаки гиперкальциемии

• Сонливость.

• Рвота.


Анестезиология и интенсивная терапия

100


• Полиурия.

• Нарушение сердечной проводимости (удлинение интер

вала P—R, расширение комплекса QRS, укорочение ин

тервала Q—T).

• Отложение солей кальция в почках (мочекаменная бо

лезнь).


2.16.14. Признаки острой гипокальциемии

и гипомагниемии

• Онемение и круговая парестезия.

• Спазм скелетной мускулатуры (ларингоспазм).

• Артериальная гипотензия (снижение миокардиальной

сократимости).

• Дезориентация.

• Эпилептические припадки.

• Увеличение интервала Q—T (отмечается непостоянно).



2.16.15. Признаки гипермагниемии

• Депрессия ЦНС (гипорефлексия, сонливость).

• Депрессия миокарда.

• Слабость скелетной мускулатуры.



Терапия гипер, и гипокалиемии

Терапия 

гиперкалиемии

Доза

Время 

начала 

действия 

препарата

Продолжи' 

тельность 

действия (ч)

Осложнения/ 

ограничения

Стабилизация

Мембраны 

Глюконат каль

ция или хлорид

кальция


10—20 мл 

в/в 10% 


раствор

Немед


ленно

1

Гиперкаль 



циемия, 

сердечные 

гликозиды

Перераспреде

ление 

Бикарбонат



натрия

50—100 


мэкв в/в

5—10 мин


1—2

Алкалоз, 

объемная 

перегрузка



2. Клиническая физиология

101


Окончание

Гипокалиемия:  хлорид калия 30 ммоль/ч (7,5% KCl —

3 мл) в/в капельно в 250—300 мл 5% раствора глюкозы

с инсулином (4—5 ЕД!). Необходим контроль содержания

в плазме.



2.16.16. Нарушения обмена воды и натрия

Гипертоническая дегидратация

Гипертоническая дегидратация характеризуется абсолют

ным или преобладающим дефицитом жидкости с гипернат

риемией и повышением осмотического давления плазмы.

Все жидкостные пространства уменьшаются.



Терапия 

гиперкалиемии

Доза

Время 

начала 

действия 

препарата

Продолжи' 

тельность 

действия (ч)

Осложнения/ 

ограничения

Инсулин/глюкоза

10—20 ЕД 

инсулина 

в/в регу 

лярно/50 г 

глюкозы 

в/в


30 мин

4—6


Гипогликемия, 

гипергликемия

Усиление 

элиминации 

Петлевые диуре

тики (фуросемид,

буметанид 

/Буфенокс/)

40 мг в/в 

1 мг в/в


30 мин

Длительный 

диурез

Снижение 



объема

Диализ 


(гемодиализ, 

перитонеальный

диализ)



Минуты



Продол

жительный 

диализ

Присущие 



гемодиализу и 

перитонеаль 

ному диализу

Дегидратация (дефицит воды)

Гипергидратация (избыток воды)

Гипертоническая 

Изотоническая 

Гипотоническая

Гипертоническая

Изотоническая



Анестезиология и интенсивная терапия

102


Причины:

• лихорадка, проливной пот;

• диарея (холера);

• полиурическая стадия острой почечной недостаточно

сти (ОПН);

• осмотический диурез;

• несахарный диабет.

Симптоматика:

• сильная жажда;

• сухие слизистые и кожа;

• сухой покрасневший язык;

• олигурия;

• высокий удельный вес мочи;

• Na плазмы > 147 мэкв/л.

Терапия:

• нормализовать осмотическое давление плазмы в/в вве

дением растворов глюкозы.

Расчет необходимого объема 5% раствора глюкозы:

объем раствора (л) =

= (N (мэкв/л) – 142 (мэкв/л))/142 (мэкв/л) 

× MT (кг) × 0,2.



Изотоническая дегидратация

Изотоническая дегидратация характеризуется дефицитом

воды и электролитов (изотоническая потеря). 



Причины:

• рвота;


• фистулы ЖКТ;

• острая кишечная непроходимость;

• кровопотеря;

• изостенурия, полиурия;

• ожоги.

Симптоматика:

• тахикардия;

• незначительная жажда;

• снижение тургора тканей;

• мягкие глазные яблоки;

• трещины языка («лимон на солнце»);

• олигурия;


2. Клиническая физиология

103


• увеличение Ht;

• осмотическое давление плазмы в норме (!).



Степени изотонической дегидратации:

• I степень: дефицит около 2 л — тахикардия;

• II степень: дефицит около 4 л — тахикардия, артериаль

ная гипотензия;

• III степень: дефицит около 5 л — выраженная артериаль

ная гипотензия, помрачение сознания.



Терапия:

• коллоидные и сбалансированные солевые растворы в

объеме 1,5—2,4 л/м

2

/сут.



Гипотоническая дегидратация



Шкалы, применяемые в анестезиологии 
Часть тела площадь поверхности тела (%)
К угрожающим желудочковым экстрасистолам относят:
Гипотоническая дегидратация 
Моляр'  ная 
Дейст' вие на 
Характеристика
Способ введения: 
S.r. nussbaum et al., 1977)
Препарат доза
Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал — 
Возраст сист. ад
Клинический эффект 
Нормальные показатели эхокардиограммы:
Интраоперационный мониторинг —
Частота сердечных
Извращенная  чувствительность  к  применяемым  препара.
Проблемы и трудности
Деформация костей 
Хирургическое  лечение  сепсиса:  
Профилактика аспирации:
Объем уф,  индексируемый 


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   45


©engime.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет