Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Форма № 069/у "САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА № __________" 20_22___ года
жүктеу/скачать 47,04 Kb.
|
175 приказ сан курортн (5) (2)
| Форма № 069/у "САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА № __________" 20_22___ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторно-курсовое лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. Адрес и телефон лечебной организации, выдавшей карту: ГК 6 Область _________ район __________ город Шымкент_________________ улица Дархан 67___________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лечащего врача_Нишанова.М__________________________ Фамилия Имя Отчество (при его наличии) больного (полностью) РАХЫМБАЕВА КУЛДАР МЕКЕНБАЕВНА Пол:, жен. (нужное подчеркнуть), дата рождения 25.03.1963 г.р. Индивидуальный идентификационный номер 630325403336_ 3. Занимаемая должность Инвалид 3 гр. 1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)_______________________________________________________________________ 2. Тұқым қуалаушылығы (Наследственность) _________________________________________ 3. Профилактикалық екпелері (уақытын көрсетіңіз) (Профилактические прививки (указать даты)) 4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда 5. Жалобы в настоящее время __ на дискомфорт в области эпигастрий , левом подреберье после употрибления пищи, неприятный запах из рта, отрыжку, вздутия живота.__________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Объективті қарау деректері (Данные объективного осмотра) ________ Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Пониженного питания. ИМТ менее 16. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые розовые. Перифер. л/узлы не увеличены. Мышцы нормо-тонус. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание ч/з нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД 130/90 мм.рт.ст. ЧСС 68 ударов в минуту. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный, Язык влажный, облажен белым налетом. Живот: мягкий, чувствительный умеренно в левом подреберье. Печень, селезенка не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 7. Данные лабораторного, рентгенологического исследований (даты)_ _ Общий анализ крови 6 параметров относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови 0 % 0,00000 % с 0.5 по 5 Без пересчета/ Есептеусіз процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови 37,1 % 37,10000 % с 19 по 37 Без пересчета/ Есептеусіз процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови 49,5 % 49,50000 % с 48 по 78 Без пересчета/ Есептеусіз процентное (%) количество смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов.(MXD%) в крови 13,4 % 13,40000 % Без пересчета/ Есептеусіз лейкоциты в крови 4,9 /л 4,90000 /л с 4 по 9 Без пересчета/ Есептеусіз тромбоциты (PLT) в крови 313 /л 313,00000 /л с 180 по 320 Без пересчета/ Есептеусіз эритроциты (RBC) в крови 5,2 /л 5,20000 /л с 4 по 5 Без пересчета/ Есептеусіз гемоглобин (HGB) в крови 162 г/л 162,00000 г/л с 130 по 160 Без пересчета/ Есептеусіз СОЭ (анализатор) 15 мм/ч 15,00000 мм/ч с 2 по 20 Без пересчета/ Есептеусі Диагноз основной _:_ K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы Сопутствующие заболевания _ Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойнойсердечнойнедостаточности_____________________________________________________ Подпись лечащего врача ______________ Подпись заведующего отделением __________ Заключение санаторно-отборочной комиссии Диагноз основной _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________________________ _______________________________________________________________________________ Председатель ___________________________________________________________________ Члены комиссии ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Место печати Дата ______________________________________ (число, месяц, год) Данная карта заполняется при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты - 2 месяца. Обязательное приложение к форме. Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка. Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________ Находился в санатории с _________ по ______________________________________ Диагноз санатория:_______________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________________ Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе, общая оценка результатов лечения) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему лечению ______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Контакты с инфекционными заболеваниями ___________________________________ _________________________________________________________________________ Перенесенные интеркуррентные заболевания, обострение основного и сопутствующих заболеваний _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Подпись ординатора _______________________ Подпись главного врача ____________________ Дата _____________________________________ Блок для взрослых (18 лет и старше) 1. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического исследований (даты) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3. Диагноз: а) основной _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________ б) сопутствующие заболевания _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Заключение: Курортное лечение (указать рекомендуемые курорты) ________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ а) в санатории (указать профиль) __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ б) амбулаторно-курсовое _________________________________________________________ Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) (указать профиль санатория) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Время года ___________________________________________ Лечащий врач ______________________________ Заведующий отделением _____________________ жүктеу/скачать 47,04 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|