Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі

Форма № 071/у "Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь"

жүктеу/скачать 47,04 Kb. бет 4/6 Дата 12.04.2022 өлшемі 47,04 Kb. #138942

Бұл бет үшін навигация:

• Корешок к медицинской справке № ____

Форма № 071/у "Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь" __________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при его наличии) _____________________________________ __________________________________________________________________________ Индивидуальный идентификационный номер __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Дата рождения _____________ Домашний адрес ___________________________________________________________ домашний телефон №______________________________________________________ № школы и ее адрес _______________________________________________________ Телефон ________________ класс ______________ район ________________________ № поликлиники и ее адрес __________________________________________________ _________________________________________________________________________ телефон № _______________________________________________________________ Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) _________________________________________________________________________ Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ___________________________________ __________________________________________________________________________ Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней) ______________________ __________________________________________________________________________ Физическое развитие _______________________________________________________ Физкультурная группа ______________________________________________________ Рекомендуемый режим ______________________________________________________ ________________________________________________________ дата выдачи справки Подпись врача школы или детской поликлиники ________________________________ Стр.2 ф. № 071/у Заполняется врачом оздоровительного лагеря Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в оздоровительном лагере __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Контакт с инфекционными больными _________________________________________ __________________________________________________________________________ Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере: Общее состояние___________________________________________________________ Вес при поступлении _____________ при отъезде _______________________________ Динамометрия_____________________________________________________________ Спирометрия______________________________________________________________ Дата _____________________________________________________________________ Подпись врача оздоровительного лагеря ______________________________________ Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы Корешок к медицинской справке № ____ Индивидуальный идентификационный номер Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Дата рождения Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду за границу Результат исследования на ВИЧ-инфекцию Название страны Домашний адрес направляемого Дата выдачи справки Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор Члены комиссии Место печати врача Председатель комиссии фамилия имя отчество (при его наличии), идентификатор __________________________________________ жүктеу/скачать 47,04 Kb. Достарыңызбен бөлісу: