Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі

Форма № 074/у "Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу"

жүктеу/скачать 47,04 Kb. бет 6/6 Дата 12.04.2022 өлшемі 47,04 Kb. #138942

Форма № 074/у "Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу" Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной __________________________ __________________________________________________________________________ Индивидуальный идентификационный номер __________________________________ Туған күні (Дата рождения) _________________________________________________ Место работы и должность __________________________________________________ __________________________________________________________________________ Беременность _____________________ недель __________________________________ Основание для перевода _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Рекомендуемая работа ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача _______________________________ _________________________________________________________________________ подпись __________________________________________________________________ Дата выдачи ______________________________________________________________ Перевод осуществлен ______________________________________________________ Должность руководителя ___________________________________________________ Подпись _________________________________________________________________ Дата ____________________________________________________________________ Форма № 075/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" Наименование МО ИИН Ф.И.О. (при его наличии) Дата рождения Пол мужской женский Адрес проживания Адрес регистрации Место работы/учебы/детского учреждения Должность Дата последнего медицинского обследования Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра наименование Врач Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Заключение терапевта/ВОП Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата наименование код Заключение нарколога Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата наименование код Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ Дата Результат. Заключение психиатра Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Психологическое тестирование: Дата Результат. Данные рентгенологического (флюорографического) обследования Дата Результат. Данные лабораторных исследований Врачебное заключение о профессиональной пригодности с указанием условий Лицо, заполнявшее справку Идентификатор Ф.И.О. (при его наличии) Руководитель медицинской организации Идентификатор Ф.И.О. (при его наличии) Список сокращений формы № 075/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)": 1 ID Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его)) 2 ИИН Индивидуальный идентификационный номер 3 МО Медицинская организация 4 Ф.И.О. (при его наличии) Фамилия, имя, отчество (при его наличии) 5 ЭЦП Электронная цифровая подпись жүктеу/скачать 47,04 Kb. Достарыңызбен бөлісу: