Ќазаќстан республикасыныњ денсаулыќ саќтау министірлігі
Бас мидың жабық жарақаты (БМЖ)
жүктеу/скачать 1,33 Mb.
|
КІДІРІССІЗ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЖЕДЕЛ ЖӘРДЕМ
| Бас мидың жабық жарақаты (БМЖ) – бұл бас қаңқасының апоневротикалық созылуынсыз және/немесе бастың жұмсақ тіннің бүтіндігінің бұзылуынсыз жүретін бас қаңқа мен мидың зақымдалуы.
Ашық бас ми жарақатына апоневротикалық қабықтың және/немесе бастың жұмсақ тіннің бүтіндігінің бұзылуымен және сыну аймағына сай келетін зақымдалулар жатады. БМЖ өтпелі зақымдалуына бас сү-йегінің сынуы мидың қатты қабығының зақымдалуы мен кейін лик-вордық жыланкөз (ликворея) пайда болатын жарақатты жатқызады. БМЖ патофизиология бойынша: Біріншілік – жарақат күшінің тікелей бас қанқаға ми қабығына, ми тініне, ми тамырларына және ликварлық жүйеге әсер етеді. Екіншілік – миға тікелей әсерімен байланысты емес, бірақ мидың біріншілік зақымдалу салдарынан және негізі ми тінінің екіншілік ишемиялық өзгерістер түрі бойынша дамиды (қаңқа ішілік және жүйелі). 1. Қаңқаішілік – цереброваскулярлық өзгерістер, ликвороциркуляцияның бұзылысы, ми ісінуі, қаңқаішілік қысымның өзгеруі, дислокационды синдром. 2. Жүйелі - артериялды гипотензия, гипоксия, гипер- және гипокапния, гипер- және гипонатриемия, гипертермия, көмірсу алмасуының бұзылуы, ТІҰ –синдромы. Жағдайының аурлығына байланысты сананың тежелуінің дәрежесінің сапалық бағасына негізделген: анық; шамалы сананың сөнуі (оглушение); терең сөнуі; сопор; шамалы кома; терең кома; шектен тыс кома. Жеңіл ЖБМЖ - на ми шайқалуы мен соғылуының жеңіл дәрежесі жатады. Орташа ЖБМЖ – на ми соғылуының орташа дәрежесі жатады. Ауыр ЖБМЖ –на ми соғылуының ауыр дәрежесі мен бас мидың басылуы жатады. Қанағаттанарлық жағдайының белгілері: санасы анық; витальді қызметінің бұзылуының болмауы; екіншілік (дислокационды) невралогиялық симптоматиканың болмауы, краниобазальдық және біріншілік жарты шарлар симптоматиканың онша айқын анықталмауы немесе болмауы. Орташа ауырлықтың белгілері: санасы анық немесе шамалы сананың сөнуі; витальді қызметі бұзылмаған (брадикардия болуы мүмкін); ош-ақты симптоматика – сол немесе басқа жартышарлық пен краниоба-зальды симптомдар айқындалуы мүмкін. Кейде жеке шамалы айқын-далған бағаналы симптомдары (спонтанды нистагм және т.б.) болады. Ауыр жағдайының белгілері (15 - 60 мин.): сананың өзгеруі терең сө-ну немесе сопорға дейін; витальді қызметтің бұзылуы(шамалы бір-екі көрсеткіштері бойынша); ошақты симптомдар – бағаналы симптомдар шамалы айқындалған (анизокория, жоғарыға қарауының шамалы шек-телуі, спонтанды нистагм, контралатералды пирамидтік жетіспеуші-лік, менингиалды симптомдардың дене осьімен және т.б. диссоциа-циясы); жартышарлық және краниобазалды симптомдардың айқын кө-рінуі мүмкін, сонымен қоса қояншық талмасы, парездер және салдану. Өте ауыр жағдайының белгілері (6 -12 сағат): сананың бұзылуы шамалы немесе терең комаға дейін; бірнеше параметрлер бойынша виталді қызметтердің айқын бұзылуы; ошақты симптомдар – бағаналы анық көрінеді (жоғары қарағандағы парез, айқын анизокория, көлденң және тік жазықтықта көздің дивергенциясы, тоникалық спонтанды нистагм, қарашықтың жарыққа реакцияның төмендеуі, екі жақты патологиялы рефлекстер, децеребарциоционды тырысу, жартышарлар мен краниобазалды симптомдардың айқын көрінеді, тіпті екі жақты немесе көпшілік парезге дейін). Терминалды жағдайының белгілері: сананың бұзылуы шектен тыс комаға дейін; витальдық қызметтің критикалық бұзылуы; ошақты симптоматика – бағаналық симптомдар екі жақты шектен тыс мидриаз түрінде, жартышарлық және краниобазальдық бұзылыстар жалпы милық және бағаналық бұзылыстармен жабылған. Болжамы қолайсыз. БМЖ-ның клиникалық түрлері Түріне қарай:оқшауланған, біріккен, комбинирленген, қайталанған. БМЖ бөлінеді: жабық; ашық (енбейтін және енетін). Мидың зақымдалуына қарай: Мидың шайқалуы – көбінесе азғантай жарақат күші әсер еткенде пайда болады. Ми шайқалуы кезінде сананың жоғалуы болмайды немесе ол аз уақытқа созылады 1-2 минуттан 10-15 минутқа дейін. Науқастар бас ауруы, лоқсу, сирек құсу, бас айналуына, әлсіздікке, көз алмасын қимылдатқандағы ауырсынуына шағымданады. Сіңірлік реф-лекстер жеңіл асимметриялы болуы мүмкін. Егер ретроградты амне-зия болса, аз уақытқа созылады. Антеретрогадты амнезия жоқ. Шайқа-лу кезіндегі атап көрсетілеген құбылыстар мидың функционалды құбылыстарымен шақырылады және 5-8 күннен кейін кетеді. Мидың соғылуы – жарақаттық күш салу кезінде ми затының макроқұрылымдық деструкция түрінде (көбінесе геморрагиялық компонентпен) болатын зақымдалу клиникалық ағымы мен зақымдалудың айқындылығына байланысты ми соғуының жеңіл, орташа және ауыр түрлерін бөледі. Ми соғылуының жеңіл дәрежесі: жарақаттан кейін санасы жоғалады бір неше минуттан 40 минутқа дейін. Науқастың көбісінде ретроградты амнезия болады 30 минутқа дейін. Егер антеретроградты амнезия болса, онда ол ұзаққа созылмайды. Есін жинаған соң науқас бас ауруына, лоқсуға, құсуға (қайталамалы), бас айналу, назар аудару мен есте сақтау қабілетінің төмендеуі. Нистагм (жиі көлденең), анизорефлексия, кейде гемипарез анықталуы мүмкін. Кейде патологиялық рефлекс пайда болады. Субарахноидалді қан құйылу салдарынан жеңіл менингиалді синдром анықталуы мүмкін. Бради-және тахикардия, АҚ – ның транзиторлы жоғарлауы 10-15мм.с.б. болуы мүмкін. Симптоматика 1-3 апта соңында төмендейді. Жеңіл дәрежелі ми соғылуы қаңқа сүйегінің сынуы мен болуы мүмкін. Ми соғылуының орташа дәрежесі: сананың жоғалуы бір неше минуттан 2 - 4 сағатқа дейін созылады. Сананың тежелуі шамалы немесе терең есінің сөнуіне дейін бір неше сағатқа немесе тәулікке сақталады. Айқын бас ауруы, жиі қайталамалы құсу болады. Көлденең нистагм, қарашықтың жарыққа реакциясының төмендеуі, конвергенция бұзылысы болуы мүмкін. Сіңірлік рефлекстердің диссоциациясы, кейде шамалы гемипарез және патологиялы рефлекстер байқалады.Сөйлеу мен сезімталдық бұзылысы болуы мүмкін. Менингиалды симптомдар шамалы айқындалған, ал ликворлық қысым шамалы жоғарлаған (ликворореясы бар науқастардан басқасының барлығы). Тахи - немесе брадикардия. Тыныс алудың шамалы тахипноэ түрінде бұзылуы ырғақтың бұзылуынсыз және аппараттық коррекцияны қажет етпейді. Температурасы субфебрилді. Бірінші тәулікте психомоторлы қозғыштық болуы мүмкін, кейде тырыспа талмасы. Ретро – және антеретроградты амнезия болады. Ми соғылуының ауыр дәрежесі: сананың жоғалуы бір неше сағаттан бір неше тәулікке созылуы мүмкін (кейбір науқастарда аппалитикалық немесе акинетикалық мутизмге айналады). Сананың сопор немесе комаға дейін тежелуі.Психомоторлы қозу болуы мүмкін кейін атонияға ауысады. Бағаналық симптомдар айқын көрінеді – көз алмасының жүзгіш қозғалысы, вертикалді ось бойынша көз алмаларының екі жақта тұруы, төмен қарау фиксациясы, анизокория. Қарашық пен қасаң қабығының жарыққа реакциясының тежелуі. Жұтынуы бұзылған. Кейде ауырсыну, тітіргендіргіштеріне горметония дамиды немесе кездейсоқ пайда болады. Екі жақты патологиялық табандық рефлекстер. Бұлшықет тонусының өзгеруі болады, көбінесе – гемипарез, анизорефлексия. Тырыспа ұстамасы болуы мүмкін. Тыныс алу орталық немесе перифериялық түрі бойынша бұзылған (тахи немесе брадипноэ). АҚ жоғарлайды немесе төмендейді (қалыпты болуы мүмкін), атониялық кома болса, тұрақсыз сондықтан үнемі медикаментозды терапияны қажет етеді. Менингиалды синдромдар айқын болады. Мидың соғылуының ерекше түріне – мидың диффузды аксоналды зақымдалуы жатады. Оның клиникалық белгілері ми бағанасының қызметінің бұзылысы қосады – сананың тежелуі терең комаға дейін, айқын білінетін виталды қызметінің бұзылуымен жүреді. Олар міндетті түрде медикаментоздық және аппараттық түзетулерді қажет етеді. Диффузды аксоналды зақымдалуы кезінде өлім саны жоғары және 80-90% қамтиды, ал тірі қалғандарда аппалитикалық синдром дамиды. Диффузды аксоналды зақымдалуы басішілік гематоманың пайда болуымен жүреді. 3. Мидың басылуы (өршитін және өршімейтін) – басішілік кеңістіктегі көлемдік құрылымдардың азаюынан пайда болады. БМЖ кезіндегі «өршімейтін» басылу өршитін болуы мүмкін және мидың айқын компрессиясымен дислокациясына келеді. Мидың өршімейтін басылуына жатады: басқа бөгде денелермен миға басу және қысылыған сынықтар кезінде қаңқаның сүйектік сынықтарымен басылуы. Осындай жағдайда өздігінен басылған ми құрылымдарының көлемі өспейді. Ми басылуының генезінде жетекші рөлді қаңқа ішілік механизмдер атқарады. Өршитін басылуларға қаңқа ішілік гематомалардың барлық түрімен мидың соғылу жатады, мас-эффектімен жүреді. Қаңқа ішілік гематомалар: эпидуралды; субдуралды; ми ішілік; қарынша ішілік, көптеген қабық асты гематомалар; субдуралды гидромалар. Гематомалар: жедел (алғашқы 3-ші тәулік), жеделдеу (4 тәулік 3 апта) және созылмалы (3 аптадан кейін) болады. Бас ішілік гематомалар классикалық клиникалық көрінісіне жарық аралық, анизокория, гемипарез, елестеу (ол сирек кездеседі) жатады. Классикалық клиникалық көрініс ми соғылуының қосарлануынсыз жүретін гематомаларға тән. Гематомалармен мидың соғылуы қосарланып келетін науқастарда БМЖ-ның бірінші сағатында мидың дислокациясымен басылу симптомы және мидың біріншілік зақымдалу белгілері болады. БМЖ кезіндегі қауіп факторлары: алкоголды мас болу; қояншық ұстамасының нәтижесінде пайда болатын БМЖ. БМЖ-ның жетекші себептері: жол-көлік жарақаты; тұрмыстық жарақат; спорттық жарақат немесе құлау. Диагностиканың белгілері. Бас терісінің көзге көрінетін зақымдалуларына назар аударады. Периорбиталды гематома («көзілдірік симптомы», «жанат көзі») бас қаңқасының алдыңғы ойығының сынуын дәлелдейді. Емізікше өсіндінің аймағындағы гематома (симптом Баттла) самай сүйек пирамидасының сынуын дәлелдейді. Гемотимпанум немесе дабыл жарғағының жарылуы бас қаңқаның негізінің сынуына сай келуі мүмкін. Мұрын немесе құлақ ликвореясы бас қаңқа негізі сынуымен БМЖ-ның өтпелі түрін дәлелдейді. Қаңқаның күмбез сүйегі сынуы кезінде перкуссия жасағанда «жарылған құмыраның» дауысы естіледі. Экзофтальм конъюктивасының ісінуімен болса, онда ол каротидті-кавернозды бірікпе немесе ретробульбарлы гематоманың пайда болуын көрсетеді. Шүйде аймағының жұмсақ тіннің гематомасы маңдай сүйегінің сынуына және/немесе маңдай бөлімінің базальды аймақтағы полюстарына және самай сүйегінің полюстарына сай келуі мүмкін. Сана деңгейін, менингиалды сиптомдардың, қарашық жағдайы мен жарыққа реакциясын, қаңқа жүйесімен қозғалу қызметтерінің, бас ішілік қысымның жоғарлауын, мидың дислокациясын, жедел ликворлы окклюзияының дамуын бағалау міндетті екені сөзсіз. Медициналық көмекті көрсету тактикасы Емдеу тактикасы бас миының зақымдалу сипатына, күмбез сүйегіне және қаңқа негізіне, қосарланған қаңқадан тыс жарақат пен жарақаттан туындаған асқынуларының дамуына қарап анықтайды. Ми соғылуы кезінде жедел көмек көрсету қажет емес. Психомоторлы қозу кезінде: 2-4 мл 0,5% седуксен ерітіндісі (реланиум, сибазон) тамыр ішіне; стационарға тасымалдау. Мидың шайқалуы мен басылуы кезінде: Тамырға жету жолын қамтамасыз ету. 2 Егер терминалды жағдай дамыса жүректік реанимацияны жүргізу. 3. Қан айналым декомпенсациясы кезінде: реополиглюкин, кристаллойдты ерітінділер тамыр ішіне тамшылап; қажет болса допамин 200 мг 400 мл изотониялық натрий хлор ерітіндісі немесе басқа кристаллойд ерітінділер тамыр ішіне тамшылап, АҚ 120-140мм.с.б. деңгейі қамтамасыз ету жылдамдықпен егу қажет. 4. Санасы жоқ болса: Ауыз қуысын қарау мен механикалық тазалау. Селик тәсілін қолдану. Тікелей ларингоскопия жасау. Омыртқа жотасын мойын бөлімінде жазуға болмайды. Омыртқаның мойын бөлімін тұрақтандыру (қолмен жеңіл тартылуы). Кеңірдекті интубациялау (миорелаксанттарсыз!), ӨЖВ жасала ма, жоқ па тәуелді емес; миорелаксанттар (сукцинилхолин хлориді – дицилин, листенон 1-2 мг/кг; инъекцияны тек ғана реанимациялық-хирургиялық бригаданың дәрігерлері жасайды). Науқас өзі тыныс алмаса ӨЖВ көрсетілген (шамалы гипервентиляция режимінде) Омыртқа жотасын мойын бөлімінде жазуға болмайды. 5. Психомоторлы қозу, тырыспа кезінде және премедикация ретінде: 0,5- 0,1% атропин ертіндісі; профол 1- 2 мг/кг, немесе теопентал натрия 3- 5 мг/кг, немесе 2- 4 мл 0,5% седуксен ерітіндісін, немесе 15- 20 мл 20% оксибутират натрий ерітіндісін немесе дормикум 0,1- 0,2 мг/кг тамыр ішіне; тасымалдау кезінде тыныс алу ырғағын бақылау қажет. 6. Бас ішілік гипертензия синдромы кезінде: 2-4 мл 1% фуросемид (лазикс) ерітіндісін тамыр ішіне (қосарланған жарақат нәтижесіндегі декомпенсирленген қан жоғалту кезінде лазиксті енгізбейді); өкпенің жасанды желдеткіші. 7. Ауырсыну синдромы кезінде бұлшықетке (немесе тамыр ішіне баяу) 30мл- 1,0 кеторолак және 2 мл 1- 2 % демидрол ерітіндісін және (немесе) 2- 4 мл (200-400мл) 0,5% трамал ерітіндісін немесе басқа наркотикалық емес аналгетиктерді сәйкес мөлшерімен енгізеді. Опиаттарды егуге болмайды! 8. Бастың зақымдалуымен және одан сыртқа қан ағу кезінде, жараның шеттерін антисептикпен өңдеу керек. 9. Науқасты нейрохирургиялық қызметі бар стационарға тасмалдау керек, өте ауыр жағдайда - реанимация бөліміне. жүктеу/скачать 1,33 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|