Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қаз мма жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы
Жедел панкреатитті емдеуге жаңа ұсыныстар
жүктеу/скачать 3,37 Mb.
|
Мәдікенұлы Ө.Хирургиялық аурулар 2008
| Жедел панкреатитті емдеуге жаңа ұсыныстар
Жедел панкреатитті емдеудің консервативті және оперативті шаралары жыл сайын толықтандырылып отырғандығы баршаға мәлім. Дегенмен, деструктивті панкреатитке шалдыққандардың өлімі әлі де өте жиі. Осының әсерінен көптеген мамандармен жедел панкреатиті емдеудің нәтижесін жақсартатын жаңа тәсілдер ұсынылып отыр. Қазіргі уақыттағы емдеу шараларын топтастырсақ, олардың негізгі шарты- консерватитвті және оперативті шараларды қоса пайдалану болып саналады. Мұнымен қатар қажетті операцияның аумағы және орындалу уақыты толық шешілмеген. Жедел панкреатитті жеңіл операциямен емдеу және бір ретті некроэктомия қабыну үрдісін тоқтата алмайды, сондықтан некрозданған ұйқы безінің резекциясын, тіпті панкреатодуаденальды резекцияны орындау қажет саналаы. Бірақта бұл операциялардан соңғы өлім 30-50 % жететіндігі бұл ұсынысты көптеген мамандардың қолдамауына негіз болады. Жеңіл операциялар қолдануды қажет санайтындар некроэктомиядан соң оментопанкреопексияны орындап, парапанкреатикалық май қабатына новокаин ерітіндісін ингибиторларды қоса егіп, өттің холецистостомасын орындайды. Некроэктомиядан соң шарбы қалтасының қапшығы ішін қабыну үрдісі басылғанға дейін үзіліссіз жуып (лаваж) тазарту қажет санайды. И.М.Мороз тек ұйқы безінің ірінді абсцессінде немесе жалпы перитонитте операциямен емдеу қажет дет санайды. Кейбір мамандар жедел панкреатитте байқалатын эндогенді улануды хирургиялық емдеудің нәтижелі түрінің бірі деп перитониальды диализді санайды. Бұл үшін ішті жуып тазарту үшін ішке Рингер ерітіндісін, новокаин ерітінділерінен, 40% глюкоза, антибиотиктер, антипротеаздан тұратын 8-30 литрлі (тәулігіне) сұйықтың қолданылуын қажет санайды. Өйткені, тәсілдің шипалығы диализаттың мөлшерімен байланысты. Қабынған ұйқы безінің зақымдануын және операциядан соңғы асқынуларды азайту үшін криодеструкция тәсілдері ұсынылған. Толық немесе жартылай- без некроздануының көлеміне сай өте төменгі температуралы (- 195 0С) 1-2 минут мұздату. Криодеструкциядан соң бездің шіріген бөлімі дәнекерлі тінмен толысады. Без клеткаларының ферменттік шіруін жою үшін бездің шырын өзегін пломбалау ұсынылған. А.А.Шалимов бұл үшін КЛ-3 желімді қолданады. Жедел панкреатитті емдеудің консервативті тәсілдерінің негізгі үш бағытын айыруға болады: без секрециясын бәсендендіру, эндрогенді улануды басу, антиферментті шаралар. Ұйқы безінің экскреторлы белсенділігін бәсендетудің алғашқы шараларының бірі- жергілікті мұздату. Бұны+2, +5 0С салқын сумен асқазанға енгізілген зонд арқылы жуу, немесе ұйқы безіне жақындатып бекітілген салқындатқыш баллон арқылы, немесе сырттан- іштің бетіне мұзды, суық сулы мұздатқышты қою т.б. тәсілдер қолданылады. Холеолитикалы әсер беретін препараттар- атропин, метацин, платифиллин пайдаланылады. Без секрециясын бәсендету үшін самостатин, сандостатин, глюкагон, кальцитонин қолданылады. Ұйқы безінің экзокринді белсенділігін бәсендету үшін симпатомиметик изометоптин, трипсин және экзогенді инсулин қолданылады. Көк тамырға 20-40 бірлік инсулин, 500 мл. 5% глюкоза, трипсин немесе химотрипсин, 3-5 тәулік бойында егіледі. Науқасты толық парентаральды қоректендіруге көшіреді, асқазанды зонд арқылы тазартады. Өйткені, асқазан қышқылының ұйқы безінің шырын шығару қасиетін күшейтетіндігі белгілі. Сондықтан, асқазан секрециясын бәсендету панкреатитті емдеуде этиотропты әсер береді. Осының негізінде асқазан қышқылын кемітетін антацидті препараттар- гистодил, циметидин қолданылады. Жедел панкреатитті емдеуде уланумен күреске ерекше маңыз беріледі. Осы уланудың әсерінен ағзада қан айналысы бұзылады, бүйрек-бауыр кемістігі және энцефалопатия орын алады. Улануды жоюдың ең жиі қолданылатын және қолдану мүмкіндігі мол тәсілі- зәр шығаруды молайту саналады. Бұл үшін 3-6 л. мөлшерінде глюкоза, Рингер, коллоидты ерітінділер салуретиктерді қосып егіледі. Бұған қоса нәурызды препараттар (альбумин, протеин 250-500 мл.) пайдаланылады. Панкреатиттің ауыр, асқынған (деструктивті) түрлерінде экстракорпоральды детоксикация (лимфосорбция, гипербариялы оксигенация), абсорбенттер (полифепам, көмірталшықты материалдар) қолданылады. В.С.Савельев, В.М.Буянов, О.В.Огнев панкреатитты емдеудің 3 бағытын ұсынады: Ұйқы безі ферменттерінің протеолиттік әсерін бәсендету, қандағы кининогенез және фибринолиз процесстерін бәсеңдету. Трипсиногеннің және протеолитикалық ферменттердің аутокаталикалық әсерін бәсеңдету. Ұйқы безі лимфа арнасындағы кинин пайда болу үрдісін басу. Аталған шараларды орындау үшін ингибиторлардың- трасилол, контрикал, гордокс жоғарғы дозасы- тәулігіне 160,000 бірлік қолданылады. Препараттар тамшылату немесе ағынды тәсілмен көк тамырға егіледі. Кейбір мамандар деструктивті панкреатитте антипротеаздар шипалы әсер бермейді, олар деструктивті процесстің тек алдын алуда пайдалы, ал басталған деструкцияны тоқтата алмайды деп есептейді. Ұйқы безінің секреторлы белсенділігін дәрі көмегімен басудың тағы бір түрі цитостатикалық препараттарды (5-фторурацил, фторафур, циклогексамид, 5-азацитадин) пайдалану саналады. 5-фторурацил қан тамырына тамшылатып науқастың әрбір кг. 10-12 мг. егіледі. Химиопрепараттардың ұйқы безінде жиналуын күшейту үшін оларды тікелей ұйқы безінің шырын ағар тамырына егу ұсынылған. Жедел панкреатиттегі торшалық және гуморальды иммунитет нашарлауының негізінде науқасты емдеу комплексіне иммуномодуляциялаушы препараттарды қоса пайдалану қажеттігі анықталған. Бұл үшін левамизол, ультракүлгін сәулемен аластаудан өткізілген аутоқанды құю, антилимфолин 0,8 мг. Науқастың әр-бір кг. салмағына 300 мл. физиологиялы ерітіндісіне қосып құйылады. Ұйқы безінде пайда болатын патофизиологиялық және биохимиялық бұзылыстардың пайда болуындағы торшалардың мембраналарының структуралық және функционалдық өзгерістеріне зор мән берілетіндігінен мембранды модуляторлар- простагландиндер және липидтердің, сутегінің гидроксильді радикалдарының тотығы пайдаланылады. Қанның реологиялық қасиетін жақсарту және ұйқы безіндегі мүшені қан айналысын күшейту үшін курантил (2-3 жұма)/2 мл./, трентал /5 мл./ 10 мл. Эссенциале, солкосерил қолданылады. Майлы эмульсиялардың ұйқы безінің секреторлы белсенділігін бәсендететіндігіне байланысты тәулігіне дененің әр-бір кг. салмағына майлы эмульсияның 20%- 15 мл. гепаринмен және 15-30 мл. эссенциямен қоса пайдаланылады. Кейінгі жылдары қанды лазер сәулесімен тазартуды өткізу ұсынылған. Сонымен, жедел панкреатитті емдеу хирургиялық және консерватитвті тәсілдерді қоса пайдалануды, алайда консерватитвті тәсілге негізгі мән беруді талап етеді. жүктеу/скачать 3,37 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|