Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қаз мма жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы
жүктеу/скачать 3,37 Mb.
|
Мәдікенұлы Ө.Хирургиялық аурулар 2008
- Бұл бет үшін навигация:
- Абсолюттік қажеттіліктер
- Салыстырмалы қажеттіліктер
- Операциядан кейінгі кезеңде келесі ас қы н улар кездесуі м ү мкін
- Зәр шығарудың қиындануы, іш кебуі.
| 2.3. АСҚАЗАННЫҢ ОЙЫҚ ЖАРАЛЫ АУРУЫН
ХИРУРГИЯЛЫҚ ТӘСІЛМЕН ЕМДЕУ Ойық жара ауруын хирургиялық тәсілмен емдеудің қажеттілігі мен тарихы. Хирургиялық емнің түрлері , жетістіктері мен кемістіктері Карынның ойық жаралы ауруын операциямен емдеудің қажетті және бір шамалы қажетті деп бөлінеді. Абсолюттік қажеттіліктер- ойық жаралардың жыртылуы, олардың ісікке, стенозды, каллезды түрлеріне шабуы, көрші мүшеге жайылуы (пенетрация). Бұл жағдайдағы ойық жаралар консервативті емге көнбейді және науқас өміріне қауіп туғызады. Салыстырмалы қажеттіліктер - жарадан қан ағуы (оны консервативті тәсілменде емдеуге болады), және консервативті емді қолдануға жағдай жоқтығы (физиотерапия, диетотерапияны қалдануға жағдай жоқта). Ең бірінші қарын резекциясын орындауға талаптанған Меррем болды. Ол өзінің ауру жолдасын емдеу үшін резекция техникасын экспериментте иттерге жасаған. Бірақта оған науқас адамды қарын резекциясымен емдеуге рұқсат берілмеген. 50 жыл бойы Мерремнің экспериментін еш хирург қолдамай авторды сықаққа айналдырған. Мәселен, Диффенбах бұл тәжірибені автордың сандырағы деп атайды. Мұндай операция науқастың өлімін жақындатады деп есептеледі, сондықтан оны орындауға болмайды деп 1850-1860 жылдарының өзінде саналатын. 1842 ж. В.А.Басов қарын жыланкөзіне резекция жасап, келешекте кездесетін көптеген сұрақтарды шешкен. Хирургиялық тәжірибеге асептика мен антисептика шараларының енгізілуі операциялық тәсілдердің дамуына кең жол ашты. Көптеген операциялардың орындалу техникасы экспериментте жүргізіліп, олардың нәтижесі хирургтарға көрсетілді. 1872 ж. Пеан (Реаn) бірінші болып қарын пилорусының резекциясын жасады. 1880 ж. поляк хирургі Ридигер қарынның резекциясын орындады, бірақ науқас операциядан қайтыс болды. Осы жылы немістің ұлы хирургі Теодор Бильрот қарын резекциясын үш рет жасады. Бильрот орындаған резекцияның техникасы мынадай еді - пилорусы алынып тасталынған қарын қалдығына ұлтабар ішегі жалғанған (гастродуоденостомия). Кейінде бұл тәсіл қарын резекциясының бірінші түрі (Бильрот - I) деп аталды. Кейінірек Бильрот қарын резекциясының екінші тәсілін ұсынды. Бұл тәсілде қарынның қалдығымен ащы ішек жалғанып, ұлтабар ішегінің тұқылы тігіліп толық жабылады. Бұл тәсіл қарын резекциясының екінші түрі немесе Бильрот-2 әдісі бойынша қарын резекциясы (Б II -гастроеюностомия) деп аталады. Қарын ойық жарасын операциямен емдеуде неге гастроэнтероанастомоз немесе баска операциялар емес резекция бұрын қолданылған деген сұраққа С.С. Юдин келесі жауап береді. Алғашқы гастроэнтероанастомоз (Вельфлер) резекция операциясы кең қолданыла басталғаннан соң орындалған. Николадони қарын ісігінде орындалған резекция операциясына қатысып тұрып - резекция орнына ісіктен жоғарыда қарынмен ащы ішек арасында анастомоз мүмкіндігін ойлаған. Бұдан соң алдыңғы гастроэнтероанастомоз орындала бастайды. Бірақ бұл операциядан соң теріс, қатерлі шеңбер пайда болатындығы анықталады. Бұған қарсы (Браун) қосымша энтеро-энтероанастомоз орындалуы қажеттілігін анықтаған. Кейінірек Бильроттың көмекшісі Хакер (Hacker) артқы гастроэнтероанастомоз техникасын ұсынады. 20 ғасырдың алғашқы 25 жылдарында қарын ойық жарасын емдеудің негізгі түрі гастроэнтероанастомоз саналды. 1925-40 жылдары арасында гастроэнтероанастомоз қөптеген асқынуларға (пептикалы ойық жара, қан ағуы, ойық жараның қатерлі ісікке айналуы) соғатындығы анықталып хирургтардың көпшілігі резекция жасалуын қолдайды. Бұдан соң гастроэнтероанастомозды немесе резекцияны қолданушылар арасында ұзақ уақытқа созылған керіауыздық басталады. Ақыры (1946ж.) резекцияның дұрыстығы дәлелденіп, одан соң асқынулардың сирек байқалатындығы анықталды. Дегенмен, қазіргі уақытқа дейін ойық жара ауруын операциямен емдеудің жақсы нәтижелі тәсілдері іздестіріліп отыр. Қазір қарын резекциясының бірнеше түрлері (тиімді, сатылы, Бильрот 1-2, гастроэнтеростомия іш аралық анастомозымен қоса, резекцияға қоса ішектен құрақ жалғау, ваготомия) қолданылады. Бірақ операцияның ақырғы талабы қарын қышқылын төмендету болатындығынан резекция радикальды (қарынның 3/2 алынуы) болуы қажет. Резекция эндотрахеальды наркозбен орындалады. Бұрынғы уақыттарда С.С.Юдин, А.Г.Савиных жұлын жансыздандыруын қолданатын. Операциядан соң алғашқы қүндері (1-2-3) ауыздан тағам ішкізілмейді. Ерітінділер көк тамыр арқылы (парентеральды жолымен) жіберіледі. Олардың жалпы мөлшері 2-3 литрден кем болмайды. 24 сағаттан соң жылы тәтті шай жұтқызуға, ал 2-3 күннен бастап 2 жұмыртқа, жеміс-жидектер шырындары, 4 күннен -сорпа, көже, компот, сары май, ботқа, жұмыртқа, айран ішкізіледі. 7-8-күннен бірінші (арнайы ойық жаралық) диетаға көшіріледі. Операциядан кейінгі кезеңде келесі асқынулар кездесуі мүмкін: а) Ішекке немесе ішке қан ағуы . Бұның алдын алу операция устінде кесілген тамырларды жақсылап байлау немесе электрокоагуляциялау. б) Перитонит - ұлтабар ішегі тұқылы тігінінің немесе қарын мен ішек арасының анастомозының сапасыздығынан ішке инфекция жайылуы себебінен басталады. Бұл аскынуларды азайту үшін ұлтабар ішегінің тұқылын жабудың көптеген тәсілдері ұсынылған (кисетті, 2-3 қабатты тігін, тігінді шарбымен, ұйқы безі қапшығымен бекіту). Ішектің немесе анастомоздың тігін кемістігінен басталатын перитониттің алғашқы көріністері анықталысымен ауру қайта операцияға алынып қосымша тігу және іш тазартылып жуылуы және тампондалуы орындалады. Кешікпей орындалған операция науқастың өмірін сақтайды. Өкінішке орай қатерлі ісіктен соңғы перитонит өте ауыр және бұндай ауруларда қайталанып жасалатын операция (релапаротомия) жақсы нәтиже бермейді, өйткені қатерлі ісікте қарын қышқылының төмендігі іште бактериялардың тез өсіп - өнуіне, жайылуына жол ашады да аз уақытта ауыр перитонитке ұшыратады. в) Пневмония. Оның алдын алу үшін жараның ауыруын басу, тыныс жаттығулары, ингаяция, қыша (горчичник), арқаны уқалау, ауруды қозғау, антибиотиктер пайдаланылады. г) Зәр шығарудың қиындануы, іш кебуі. Бұлардың алдын алу үшін операциядан бұрынғы даярлық және операциядан соң ауруды төсекте ұзақ жатқызбай тез қозғау және аяғына тұрғызу қажет. Гастроэнтероанастомоз операциясынан соң әр түрлі асқынулар (пептикалы ойық жара, қайта пайда болған ойық жара, гастрит) жиі байкалуына байланысты асқазанға жалғанатын ішек бөлшегі ұзын және олардың өзара (Брауынша) анастомозы орындалады. Бильроттың екінші тәсілімен орындалатын резекциядан сон да көптеген асқынулар мүмкін (лоқсу, құсу, тәтті, сүт қосылған тағамдарды қабылдай алмау, жүдеу). Бұл асқынуларды агастральды астения немесе демпинг - синдромы (dumping syndrome), резекциядан соңғы ауруды атайды. Бұл аурудың себебі ұлтабар ішегінің ас қорытуға қатынаспауы. Бильрот 2-де тағам ұлтабар ішегіне енбей, оны айналып өтеді. Демпинг - синдромында екі түрлі (механикалық және функциональдық) асқынулар байқалады. Қарын тұқылында резервуарлық және моторлық жағдай нашарлайды. Ішектегі эвакуация шапшанданады да ол іш өтуіне, тағам сіңбеуіне, аурудың жүдеуіне ұшыратады. Көмірсулы алмасу процессі бұзылады. Аталған асқынулардың алдын алу үшін резеқцияны Билъроттың бірінші тәсілімен орындау қажет деп есептеледі. Бірақта Бильрот I ұлтабар ішегінің ойық жарасында, кіші иіннің жоғары орналасқан жараларында қолдану қиын. Сондықтан ұлтабар ішегінің төмен орналасқан, алынуы қиын жараларында қарынның паллиативті резекциясы (жараны ас қорытуға қатынастармау) жасалады. Ойық жара ұлтабар ішегінің тұқылында қалады. Бұл операция 1918 ж. Финстерермен ұсынған. 3/2 бөлігі алынған қарыннан қышқыл аз шығатындығы және ұлтабар ішегінен тағам өтпеуі химиялық және механикалық әсерлерді жойып жараның жазылуына қажетті жағдай туғызады. Бірақта орнында қалдырылған жарадан қан ағуы қаупі сақталады. Бұдан 40-50 жыл бұрын ойық жара ауруын кезбе жүйесін кесумен емдеу ұсынылған. Жүйені кесу қарын сөлінің қышқылдылығын азайтады. Дрегстедпен (Dregstedt) ұсынылған бұл операция ваготомия аталады. Ваготомия қарын қышқылын азайтумен қатар ішектер және қарын жұмысын бұзады (атония), аурудың қайталануына соғады. Сондықтан ваготомияны аурудың барлық түрінде шипалы операция деп санауға болмайды. Кейінгі жылдары жалпы оқпанды ваготомия орнына селективті (кезбе жүйенің қарынға кіретін жеке бұтақтарын кесу) ваготомиясы қолданылады. Көбінесе селективті ваготомияны өткізгіш операциямен (пилоропластика, гастроэнтеростомия) қоса орындайды. Кейде селективті ваготомияға қоса антрумэктомия жасалады. Қарын кышкылының азаюы әсерінен бұл операциядан соң ойық жараның қайталануы сирек кездеседі. Кейбір хирургтар қарын резекциясын да селективті ваготомиямен аяқтайды. Резекциямен алынған қарынды ішек жалғап үлкейту санасы ертеден белгілі болатын. Шумакер (Schoemaker, 1911 ж.) экспериментте қарынды оның иінінен даярланатын түтікшемен алмастыруды, ал П.А.Куприянов (1924 ж.) қан тамыры сақталынған ішекпен қарын кемістігін толықтандыруды ұсынған. Қарынның кесіліп алынған бөлшегінің орнына ащы немесе тоқ ішектен даярланған "құрақ" арқылы қарынмен ұлтабар ішегі жалғанылып ішек-қарынның "үзіліссіздігі" сақталады. Тағам "құрақ" арқылы қарыннан ұлтабар ішегіне еніп онда өтпен, ұйқы безінің шырынымен араласып толық қорытылады. 1938 ж. Е.И.Захаров (Симферополь) Мәскеуде хирургтар ұжымына осындай ішек "құрақтарын" пайдаланумен орындалған операциядан кейінгі ауруларды көрсеткенде Ю.Ю.Джанелидзе, В.А.Шаақ, А.М.Заблудовский бұл тәсілді қатаң сынап бұндай операцияны орындауға болмайды деп шешкен. Захаров хирургтар алдында бұл проблеманы қайта көтереді. Оған дейін ол осы тәсілмен барлығы 13 ауруды емдеген. Хирургтардың көпшілігі бұдан кейін де аталған операцияға қарсы болды. 1962 ж. Вангенстен (Wangensteen) қарынға өткізілген түтікше арқылы мұздатқыш сұйық (су қосылған спирт) жіберіп физикалы гастроэктомия орындауды ұсынады. Қарынды ұзақ уақыт мұздату қарын қышқылын азайтады, пепсиннің әсерін бәсеңдетеді, қарында қан айналысы бәсенденеді, іштің ауырсынуы басылады, кекірік, қыжыл жоғалады. Бұл тәсіл ойық жарадан қан ағуын тоқтатуғада пайдаланылады. Сонымен, қорыта айтқанда қарынның ойық жаралы ауруын операциямен емдеудің негізгісі болып Бильроттың бірінші және екінші тәсілі, селективті ваготомияға қоса орындалатын пилоропластика, гастроэнтеростомия немесе аз көлемді резекция саналады. жүктеу/скачать 3,37 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|