Қарт жастағы пациентті қарау ерекшеліктері

Анамнездік тәсілдің шашыраңқылығын келесі тәсіл – жалпы қарау тәсі-лімен толықтыруға болады. Гериятрияда мұның туындамалары баршылық. Жинақтау ауруыларынан (тезаурисмоз) ауруларды жинақтауға (полиморбид-тылық) гериятриялық ішкі патология науқастың терісінде, теледидар экранындағыдай көптеген іздер, стигмалар, аурудың өзіндік автографтарын қалдырады. Гериатр-дәрігердің міндеті – осы автографтардың мәнін ашып, олар бойынша негізгі ауруды, яғни тері ауруларын анықтау. Ішкі аурулар стигмалары ретінде – дерматоздар, ксантелазмалар, васкулиттер, эритемалар (түйінді, сақина тәріздес және т.б) паникулиттер, тофустар және басқа да терінің жергілікті зақымданулары.

Кейбір науқастар науқастың бетінде пайда болады (faces mitralis, қызыл жегі көбелегі, гиппократ беті және тб).

Тері зақымданулары тек жергіліті емес, сондай-ақ диффузды болып, теріні түсіне де әсер етуі ықтимал, мысалы боз, плетора, сарғайған тері).

Екі клиникалық мысал келтірелік, өкпенің созылмалы обструктивті ауруымен науқастанған адамдардың тері жамылғысының өзгеруіне баланысты, ентікпе сипатындағы цианозды келтіре отырып, науқастағы өкпелік патологияны нақты анықтауға болады.

Келесі ретте дәрігер көкшіл реңді ісінген бетті, көз конъюктива қанта-мырларының қызаруы бар науқасты көріп, цианоз белсенділігі, полицитемия дәрежесіне қарағандағы басымдылығын байқайды. Мұндай науқастарда эритроциттердің көлемі ұлғайып, гемоглобині жоғарылап, эритроциттердің тұну жылдамдығы төмен екені байқалады. Мойын көлемі кішірейіп, қысқа көрініп, төменгі жиегі иыққа кіріп кеткендей көрінеді. Мойындағы көкта-мырлар толыққандылап, дем шығарғанда босаңсымайды, керісінше одан әрі тола түседі. ӨСОА бронхитті түріне сәйкес өкпелік жүрек пен аяқ-қолдардың перифериялық ісінулері – жүректік декомпенсацияны білдіреді. ӨСОА бұл клиникалық түрі көбіне орта және қарт жастағы ер адамдарда байқалады. Бұл ретте blue bloater ("көк", "ісіңкі"), яғни, созылмалы обструктивті бронхиті бар науқастардың шашыраңқы диффузды цианозы туралы айтылады.

ӨСОА эмфиземалы түрімен науқастанған адамдардың бет әлпеті өзгеше рең береді. Қызғылтым сұр реңкті цианоз (pink puffer) өкпе эмфиземасы бар науқастарға тән. Олар арық (кахексиялық келгендіктен, онкологиялық науқасты көздей аламыз. Науқастардың арықтығы өкпе аускультациясын жүргізгенде қиындықтар туғызуы мүмкін. Кахексияның жалпы бейнесі аяқ-қолдардың гипотрофиясымен толыға түседі. Мұндай өзгерістер pink puffer ("еттікпелі қызғылтым ") деп аталып кетті.

Ентікпе аса маңызды дифференциалды-диагностикалық симптом. Сонымен ентікпе, отырған қалыпта жеңілдеп (ортопноэ), сол жақ қарыншалық жетіспеушілікке тән, ал осы қалыпта күшейе түссе – өкпе артерияларының тромбоэмболиясына тән (платипноэ). Соңғысы синкопальды жағдайлар гериятриясы немесе ортостатикалық гипертензияға тән.

Атеросклерозды анықтауға мүмкіндік беретін Липидтік айналым бұзылыстарының ең басты белгісі (біріншіден холестерин), ксантома мен ксантелазма ретінде терінің жергілікті өзгерістері, сонымен қатар біріншілік биллиарлы цирроз кезінде пайда болатын бауыр зақымдануларында кездеседі. Ксантомалар – буындар мен ахилла сіңірлері маңындағы бүдірлі қатаюлар. Ксантелазмалар – қабақ, құлақ қалқаны, ауыздың ішкі қабатында пайда болатын түрлі формалы сарғыш қызғылтым дақтар. Гистологиялық тұрғыдан ксантома мен ксантелазмалар холестерин немесе триглицидтерді қамтитын фагоциттердің жиынтығымен келтірілген. Сондай-ақ атеросклероз-дың тағы бір белгісі – мүйіздің сенильді доғасы (arcus corneae senilis; син. – gerontoxon, грекше. geron кәрі + toxon жуашық, дуга – кәрілік доға) –қарт адамдарда кездесетін доға немесе сақина тәрізді пішінді мүйіздің дегенеративті сипатта лайлануы; arcus corneae senilis-тің дамуы май алмасуының бұзылуына байланысты. Сонымен қатар (құлақ сырғалығын-дағы диагональды қатпар) атеросклероздың мүмкін болатын белгісі және оған әкелетін белгі ретінде Франк симптомы туралы ескеру қажет..

Д.С.Фредериксонмен келтірілген гиперлипопротеинемияның 5 түрін сипаттап көрейік.

ГЛП 1 түріне 1932 жылы Бюргер-Грютц ауруы ретінде сипатталған – жамбас, арқа, ийықтардағы сарғыш қызғылтым папуллалар тәріздес сигмалар жатады. Терінің осы өзгерістеріне сәйкес эруптивті ксантардың пайда болуымен дерма гистиоциттар хиломикрондарының фагоцитоз өзгерістері жатады. Боз тартқан көз түбінде ақ жолақтар байқалады (lipemia retinalis.).

Біріншілік ГЛП 2 түріне эстерофицирленген холестерин макрофаг-тарының шөгуіне байланысты ксантоматоз тән. Ахилла сіңірлері мен жамбас-тың төрттік бұлшықетінің ксантомалары ГЛП басқа түрінде байқалмаса да науқастардың ¾ кездеседі. Ксантоматоз қабақты ("ксантелазмалар"), шынтақ пен тізе терісін зақымдайды ("бұдырлы ксантомалар"), роговицаны ("корнеалды доға", 45 жаста пайда болады).

Біріншілік ГЛП 2 түрінде ксантоматоз әлсіз байқалып, ксанталазмалар болады. Дене артық салмақтанып, гипертензия, гиперурикемия, бауыр стеатозы байқалады. Бұл ГЛП диета мен өмір тәртібіне байланысты келеді, яғни дерт холестерин мен майлы тамақтармен артық тамақтанғанда, ішімдік ішіп, темекі шеккенде өрши түседі.

ГЛП 3 түрінде (дисбеталипопротеинемия) анық ксантоматоз байқалады. Алақан мен табан ксантомалары алақан қыртыстарын, саусақ арасы теріні зақымдап, сарғыш қызғылтым дақтар түсіреді. Сақина астындағы терінің дақтануын нашар белгі деп білген. Шынтақ пен тізенің туберозды ксантомалары жиі, ал қабақ ксантелазмалары сирек байқалады. Түрлі орныққан атеросклероз анық көрінеді: тәждік, церебралды, абдоминалды. Жүректің ишемиясы көрініп, ақсаңдау, сондай-ақ ишемиялық энцефалопатия белгілері пайда болады. Ауру көбіне диабет, бауыр стеатозымен қатар жүреді.

ГЛП IV түрі – жиі дамыған дислипопротеинемия. Бұл синдромның тұқым қуалайтын бірінші нұсқасы – отбасылық гипертриглицеридемия. Ксантоматоз байқалмаса да, Г.Курбе карикатураларынынан таныс " Луи Филипп беті " атты бет пен мойында майлы қатпарларының жинақталуы болады. ГЛП IV түрімен науқастанған адамдарға метаболитикалық синдром тән.

Липид алмасуының бірден-бір белгілеріне жататын тері мен көз ксантоматоздарын жіті білу – көріпкел мен хироманттарға, сондай-ақ халық иридодиагносттарына ауру мен ерте өмірден өтуді болжауға мүмкіндік береді.

Қатерлі ісікті анықтауға мүмкіндік беретін сырттай клиникалық өзге-рістер аса маңызды, оларды "паранеопластикалық" синдром немесе қатерлі ісіктердің клиникалық маскалары деп атаймыз. Терілік симптомдар қатерлі ісіктерден бірнеше ай бұрын пайда болып, хабар етеді (кейде 2-4 жылға).

Е.М.Тареевтің (1983 ж.) зерттеулерінен кейін паранеопластикалық реакциялар тобын 2 ге бөлу дұрыс делінген. Біріншісі – (кіші паранеопластика-лық синдром) шектеулі моносимптомды өзгерістер тән, қызба, түйінді эритема, нефротикалық синдром, бөртпе, эритроциттердің жылдам тұну жылдам-дығы симптомы, эозинофилия, тромбоцитопениялық пурпура және т.б. 2 тобына – үлкен паранеопластикалық синдром – жүйелі өзгерістерімен танылатын паранеопластикалық реакциялар жатады: дерматомиозия, ревматоидты артрит, склеродермия, амилоидоз, геморрагиялық вакскулит және т.б. жатады.

Қара акантоз (терінің емшекті – пигментті дистрофиясы) паранеопласти-калық дерматоздың классикалық симптомы болып табылады. 40 жастан асқан науқастарда бұл дерттің пайда болуы 60-100% пайызда ішкі ағзалар рагіне сілтесе, екіншіден асқазан-ішек трактісінің белгісіз туындамаларын көздейді. Науқастардың ¹/₃ қара акантоздың дамуы – онкологиялық ауруға нұсқайды, ½ де екі науқаста бір мезетте анықталады, ¹/₅ қара акантоз онкологиялық науқастың анықталуынан кейін пайда болады, неоплазмамен бірге қара акантоздың пайда болуынан кейін науқастар алғашқы 9 айда көз жұмып, 75% жарты жылда, және 90% 2 жыл ішінде қайтыс болады. Осыған байланысты қара акантоз болжамалы тұрғыда нәтижесіз деп табуға болады.

Біріншілік қарауда анықталатын қара акантозға қара-сұр пигментация, дене рельефтерінің тығыздалуы мен қатаюы, 0,5-0,8 см ұзындықты папилломатозды өсінілердің пайда болуымен ерекшеленеді. Негізінен зақымдану тері қатпарларында пайда болады, сонымен қатар, саусақ, табан мен сүйектердің сыртқы бедерлеріне, ауыз, кеңірдек, тіл, периоральды және периобикулярлы аймаққа таралуы ықтимал. Тері зақымдалуы көбіне асқазан, сүт және ұйқы асты безі, жатыр мойны, зәр шығару жүйесі аденокарциомасымен пара-пар келеді.

Науқаста қара акантоздың анықталғаны кезінде зер салып онкологиялық ізденіс жүргізу қажет. Ісік анықталмаған жағдайда науқастар диспансерлік кезекке тұрып, жылына 2 рет қарадан өтулері қажет. Ішкі ағзалардың қатерлі ісіктерін анықтау мен түбегейлі емдеу дерматоздың клиникалық белгілерінің регрессіне алып келеді.

Дерматомиозите ісіктерді анықтау жиілігі 15-20 пайызды қамтыса, 50 жастан асқан науқастарда бұл көрсеткіш 50 пайызға жетіп отыр. 2/3 жағдайда дерматомиозиттік терілік өзгерістері қатерлі ісік ауруларының алдына шығып, науқастардың 1/3 % қатерлі ісік анықталған соң ғана көріне бастайды. Паранеопластикалық синдромда тері өзгерістерінің бірегей орналасу реттілігі жоқ. Дегенмен, аналық без бен, асқазан рагі жиі, ал өкпе мен сүт безі рагі сирек кездеседі. Дерматомиозит сонымен қатар болжамалы тәсіл ретінде аса нәтижесіз, себебі бұл жағдайда онкологиялық науқастардың өлімі 3-4 айдан кейін жүзеге асады.

Дерматомиозиттің клиникалық бейнесі тері және бұлшықет өзгерістері, миалгия, бұлшықет әлсіздігімен, субфибрильді температура немесе 38-39 градусты қызбамен сипатталады. Терінің зақымдалуы полиморфты сипатты келеді, эритема, ісік, папуллезді, буллезді, петихиалды бөртпелі, телеангиэктазия, пигментация ошақтары, депигментация, гиперкератоз басым келеді.

Периорбитальды ісік пен эритема кездеседі. ("көзілдірік" симптомы). Дененің пойкилодерматит түрімен зақымдануы пайда болатын пойколодерматомиозит та кездеседі (торшалы гиперпигментация, атрофия, телеангиэктазия, депигментация мен түлеудің кішігірім ошақтары, миллиарлы лихеноидты папуллалар, дененің зақымдалған ошақтарының аса зор бүлінгенін көрсетеді.).

Паранеопластикалық синдромның тағы да бір клиникалық нұсқасы ретінде – миграциялық, яғни орын алмастырғыш тромбофлебитер болып табылады. Қатерлі ісіктер салдарынын туындайтын тромбоздық өзгерістерге А.Труссо көңіл бөліп, емге берілмейтін беткей және терең көктамырлардың тромбофлебиттерін атап өтіп, олардың қарт жастағы науқастарда жылдам дамып, жасырын дамып жатқан қатерлі ісіктің жаршылары болып табылатын-дағын айтқан болатын (Труссо синдромы). Ең жиі тромбозды асқынулар аналық без, ұйқы асты безі, асқазан, өкпе, тоқ ішек пен сүт безі қатерлі ісігі салдарынан дамиды.

Талдауы біздің мақсатымызға кірмеген per se тері аурулары жайында атақты отандық патолог И.В. Давыдовский былай деп түйіндеген болатын: "тері аурулары аса маңызды фикция, бұл-ішкі ағзаларымыздың көз жасы ".

Клиникалық зерттеу науқастың дәрігер кабинетіне кіргеннен басталады. Көбіне қарт жастағы науқастың сырт көрінісі мыңызды ақпарат бере алады, ал когнитивті дефицит науқас сөздерінің шындығына күмәндік тудырады.

Осылайша қарт пациент өзі жайлы толық айта алмаса да, оның жағдайы жайлы сырт көрінісі, жүрісі мен тремордың болуын хабардар ете алады.

Дәрігердің келесі көзқарасы бұл – тремордың болуы. Тремор, немесе дірілдеу, – бұл стереотипті, қол мен аяқтың реттелген қозғалысын қамтитын, гиперкинез. Қарт адамдарда аса жиі кездеседі. Осылайша, статикалық діріл, тыныштық пен қозғалыста байқалып, ретті және ретсіз қозғалыста пайда болып, қозғалыс актісінің соңында бәсеңдей түседі. Амплитудасы бойынша ұсақ, орташа және ірі қозғалысты діріл, ал жиілігі бойынша-жай және жылдам, реттілігі бойынша ретті және ретсіз болып бөлінеді. Инционды діріл мишықтың және оның жолдарының заымдалуында болады, ол бұлшықеттік күш түсуде анықталады, мысалға саусақ-мұрын тәсілінде. Шашыраңқы склерозда ерекшеленуі мүмкін. Тиын санау немесе пилюлаларды қозғалту тремор түрінде көбіне сұқ, үлкен және орташа саусақтар қозғалысқа қатысады. Тремордың бұл түрі паркинсонизм, бас миының қабық асты құрылым-дарының зақымдалуын қамтитын айқын атеросклероз кезінде байқалады. Сондай ақ қол, аяқ және бастың қозғалысы паркинсонизмге тән.

Қарттық діріл (қол, төменгі жақ пен бас треморы) көбіне кіші қозға-лысты, жиілігі бойынша орташа және ретті келеді. Бауыр энцефаопатиясы кезінде қол соғушы тремор (астериксис) байқалады, бұл кезде науқас әр позасын ұзақ уақыт сақтайды. Алкогольды интоксикация кезінде қабақ, тіл және алға созылған қол саусақтарының дірілі байқалады. Эссенциалды (біріншілік, идиопатикалық) діріл тұқым қуалайтын – қатерсіз гипербилиру-бинемия ауруының ерекше белгісі болып табылады. Бұл кезде тыныштық қалыпта және қозғалғанда да бірдей тұрақты айқан байқалатын басы мен қолының треморы байқалады.

Сондықтан дәрігер мен мейірбикенің егде жастағы пациентпен алғашқы кездесуі кезінде пайда болатын қиыншылықтары оның есі мен ақылының төмендеуінен ғана емес, сонымен қатар шағымдарының болмауынан немесе керісінше көп болуынан, өзінің жағдайын дұрыс бағаламауынан, жүйкелік және психикалық факторларға байланысты соматикалық шағымдардың болуына, дәрігерге және тексерілуге негативті көзқарастың болуына, кейде моторолы және сенсорлы афазияға байланысты болатын қиыншылықтарды бірінші қарағанда жеңуге болады. Адамның сыртқы көрінісі ауру сипатына тән болғаны соншалық, кейде оны «алғашқы көргенде» диагноз қоюға болады.

Диффузды токсикалық зоб ауруын зерттеген неміс офтальмологы Carl von Basedow атымен аталған белгілі мерзебург үштігін еске алу жеткілікті (зоб, бадырақ көз, жүрек қағуы) Басқа мысал – пульстің болмау ауруын (Такаясу ауруы), жапон офтальмологы суреттеген.

Мейірбикелік қарау өнерін өмір бойы оқу қажет; жәй ғана қарау жеткілікті емес – себебі біз не нәрсеге қарай алатынымызды ғана байқаймыз. Қараумен қатар көрген нәрсені талдай білу керек.