Ббк 56. 14я7 К49 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Барденштейна, Б. Н. Пивня, В. А. Молодецких. М.: Инфра-м, 2014. 432 с.
жүктеу/скачать 4,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Клиническая психиатрия лекции
| 20.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Нарушение памяти происходит по типу прогрессирующей амне- зии. Ухудшается запоминание текущей информации, а также инфор- мации, усвоенной в недавнем прошлом (закон Рибо). Нарушается соотношение объемов произвольного и непроизвольного запомина- ния. У здоровых людей соответствующего возраста объем произволь- ного запоминания выше, чем непроизвольного. При болезни Альц- геймера вследствие пропадающей способности программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности разница между произвольным и непроизвольным запоминанием нивелируется. Ут- рачиваются и свойственные нормальной старости компенсаторные мнестические процессы. По сравнению с молодыми, которые при запоминании в равной мере ориентируются и на объем информации и на точность ее воспроизведения, люди позднего возраста направ- ляют свою деятельность на реализацию только последней установки. Это приводит к более устойчивому запоминанию. Такая регуляция стратегии запоминания способствует оптимальному использованию энергетического обеспечения психической активности в одном фик- сированном направлении. При болезни Альцгеймера способность к адаптационной регуляции стратегии запоминания пропадает. Процесс разрушения запасов памяти неуклонно распространя- ется и на события, происходившие в молодости и детстве. В резуль- 293 тате формирующейся фиксационной амнезии больные не могут приобретать новые сведения. Утрачивается способность ориентиро- ваться в текущей жизни — в своем возрасте, месте пребывания, со- ставе семьи. В начале болезни пожилые люди с трудом ориентиру- ются в привычной местности, не могут осуществить покупку про- дуктов, им трудно приготовить еду. Характерным признаком является исчезновение чувства уверенности в обычной ситуации. На конечных этапах прогрессирующей амнезии больной перестает уз- навать собственное изображение (симптом «зеркала»), возникает так называемая жизнь в прошлом. Например, больной считает, что он работает, получает зарплату, что его жизнь наполнена творческой деятельностью, к которой он вернется сразу после беседы с врачом. При этом не может объяснить, при чем здесь врач и где он сам нахо- дится. Одновременно с прогрессирующим разрушением памяти нарас- тают расстройства внимания и чувственного познания. Зрительные, слуховые и другие восприятия становятся нечеткими, расплывча- тыми и неустойчивыми, остаются разрозненными, не интегрируются в одно целое, органически связанное с прошлым опытом. Больной, например, не смотрит на собеседника, на обращенные к нему лица других людей, на те предметы, которые он должен назвать. Таким образом, теряется способность системно оценивать происходящие события. Оценка становится фрагментарной, поверхностной, а ас- социации — случайными, не связанными одна с другой. У больных страдает речь: она становится скудной, обедняются словарный запас, грамматические формы и коммуникативные воз- можности; больной искажает отдельные слова, особенно длинные (парафазия). Иногда наблюдается отсутствие речи (афазия). Сенсор- ная афазия обусловлена непониманием значения слов при сохран- ности слуха. При амнестический афазии больной не может вспом- нить нужные слова. Весьма нередко при болезни Альцгеймера бывает нарушение речи в виде логоклонии: больной судорожно повторяет начальный или последний слог каких-то слов. К проявлениям нарастающего слабоумия относятся нарушения письма (аграфия), чтения (алексия) и счета (акалькулия). При аграфии больной перестает писать параллельно расположен- ными строками, располагает их косо, сверху вниз или совсем беспо- рядочно. Слова разрывает на отдельные части, порой расположенные далеко друг от друга, в разных направлениях и на различной высоте. Иногда стереотипно пишет одно слово или букву. Некоторые буквы больные пишут на одном месте, накладывая одну на другую. В конце концов больные полностью перестают писать и не делают никаких соответствующих попыток. 294 Нарушение чтения связано с непониманием написанного. Инте- ресно, что некоторые больные на чисто рефлекторном уровне спо- собны читать достаточно бегло. Другие скорее не читают, а «угады- вают» слова или читают по буквам, не создавая смысловой структуры. При акалькулии в первую очередь нарушается способность делить и умножать, далее — вычитать и в последнюю очередь — складывать. Нарушается понимание и узнавание абсолютной величины чисел и количественных соотношений. Больные, например, не могут сосчи- тать количества услышанных стуков по столу, не могут сравнивать между собой разные количества стуков. Могут узнавать деньги, но считают их не по стоимости, а поштучно. Весьма характерно для болезни Альцгеймера, особенно ранней ее разновидности, нарушение целенаправленных действий (апраксия). На фоне нарастающих нарушений памяти больные утрачивают свой- ственные им навыки, как бы «забывают» не только что делать, но и как делать и действовать. У окружающих складывается впечатление, что больные разучились делать то, что для них раньше было привыч- ным — готовить, стирать, шить и т.д. В своих действиях они кажутся бестолковыми, несобранными, беспомощными. На конечных ста- диях возникает «апрактическая обездвиженность». Больные не могут ходить как следует, стоят в неловкой, неестественной позе, топчутся на месте, поворачиваются вокруг своей оси. Нарушение праксиса часто проявляется при попытке больных сесть. Они видят и узнают стул, но движения, необходимые для того, чтобы сесть на него, крайне неуверенные, незаконченные и нецеленаправленные. Иногда больные как бы застывают в полусидячей позе над стулом. Также прогрессирующими, хотя и не столь заметными, являются эмоциональные расстройства. Происходит обеднение форм эмоци- онального реагирования, исчезает отзывчивость, суживается круг интересов. Это особенно характерно для того варианта болезни Альцгеймера с началом в сенильном возрасте, который раньше на- зывали простой формой старческого слабоумия и который отмечают у безучастно сидящих вдоль стен геронтопсихиатрических отделений пациентов. Именно постепенное развитие психической несостоятельности дает основание некоторым исследователям считать, что атрофичес- кие процессы, ведущие к слабоумию, — это лишь закономерное раз- витие естественных старческих изменений психики. Против такой точки зрения свидетельствует то обстоятельство, что в отличие от деменции «возрастные» симптомы при нормальном старении спо- собны компенсироваться за счет произвольной регуляции когнитив- ных стратегий (Н.К. Корсакова). Деструктивному мозговому процессу соответствуют и особен- ности наблюдаемых при болезни Альцгеймера психотических рас- 295 стройств. Для них характерны рудиментарность, отрывочность, не- развернутость проявлений. Иногда отмечаются кратковременные (до нескольких часов) состояния резкого двигательного возбуждения со злобным аффектом, агрессивным поведением, насильственными криками. В части случаев возникают бредовые идеи ущерба, отравления, ревности, как правило, несистематизированные и отрывочные. При начале болезни в сенильном возрасте могут проявляться стойкие конфабуляторно-парафренные расстройства. Редко встречающиеся нарушения сознания не всегда удается точно квалифицировать. В та- ких случаях допустимо ограничиваться формулировкой «спутанное сознание». Достаточно часто, особенно на начальных этапах болезни, встре- чаются депрессивные расстройства. Их особенностью является от- сутствие депрессивных жалоб больных, поэтому признаки депрессии определяют на основании объективной оценки — наличия понижен- ного настроения, утраты интересов, снижения активности, повы- шенной утомляемости, заниженной самооценки, пессимистического видения будущего. Суицидальные мысли и действия не характерны. Глубина депрессивных расстройств колеблется от относительно не- глубоких затяжных дистимических состояний до эпизодов депрессии разной степени выраженности. Уточнить состояние познавательной деятельности позволяет пси- хологическое исследование по шкале MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION) (M. Folstein и соавт., 1975; D.M. MacKenzie и соавт., 1996; H. Jacqmin-Gadda и соавт., 1997) (таблица). жүктеу/скачать 4,42 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|