ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

256
Эти личностные проявления значительно отличаются от измене-
ний личности, свойственным больным шизофренией: отгорожен-
ности от окружающих, парадоксальности суждений, амбивалент-
ности и др. Изменения личности у больных эпилепсией накладывают 
свой отпечаток и на проявления психоза: наличие дисфорических 
расстройств в структуре аффективных психозов, преимущественно 
«земной характер» и детализация фабулы бреда, тяжеловесность не-
гативизма и брутальный характер кататонического возбуждения.
Общим прогностическим признаком прогредиентного течения 
эпилептической болезни является возникновение психотических 
расстройств в среднем через 10—15 лет с момента появления первых 
пароксизмов. Есть, однако, и предикторы развития того или иного 
типа прогредиентности эпилептического процесса. Преобладание 
вегетативных пароксизмов в сочетании с аффективными психозами, 
например, следует расценивать как признак благоприятного течения 
болезни; усиление паранойяльных черт личности в третьем десяти-
летии жизни можно рассматривать как фактор риска отставленной 
экзацербации процесса и появления в последующие два десятилетия 
галлюцинаторно-бредовых расстройств; возникновение больших 
судорожных припадков и полиморфизм психозов с кататоническими 
включениями в молодом возрасте может свидетельствовать о воз-
можном неблагоприятном течении болезни.
В прогностическом отношении имеет значение зависимость 
структуры психоза от преимущественной локализации эпилептичес-
кого очага.
Преобладанию аффективных расстройств в структуре психоза 
чаще соответствуют данные ЭЭГ о локализации эпилептических оча-
гов в глубинных отделах мозга. Преобладание галлюцинаторно-бре-
довых расстройств чаще отмечают при поражении височных долей 
мозга, коррелятом чего является «многоочаговость» нарушений его 
биоэлектрической активности. Наличию кататонических проявле-
ний в структуре полиморфного эпилептического психоза соответ-
ствует лобно-височная и лобная локализация эпилептического очага.
Следует, однако, подчеркнуть, что преимущественная локализа-
ция процесса может указывать лишь на долгосрочный прогноз. Для 
экспертной практики большее значение имеют критерии обозримого 
во времени (от 4—6 мес до 1—2 лет) прогноза, т.е. особенности струк-
туры и продолжительность психоза и ремиссии, стадия развития 
психоза, стадия формирования эпилептической деменции, со-
циальные факторы, особенности личности больных и т.п.
Структура психотических расстройств меняется (усложняется, 
обедняется) либо стабилизируется по мере развития эпилептического 
процесса. При всех типах течения эпилептического процесса несом-
ненное значение имеют регулярность и непрерывность многолетней 

257
терапии противоэпилептическими средствами. Дозы противоэпи-
лептических и психотропных средств, эффективных при комбини-
рованном лечении пароксизмальных и психотических расстройств, 
зависят от степени прогредиентности эпилептического процесса. 
Устанавливается как бы динамическое равновесие между эффектив-
ностью медикаментозной терапии и темпом прогредиентности бо-
лезни.
При благоприятном течении эпилептической болезни эпилепти-
ческая деменция не формируется. Благоприятное течение болезни 
свойственно гиперсоциально-компульсивным личностям у которых 
преобладают вегетативные формы пароксизмов, и их удается ус-
пешно купировать соответствующими медикаментами. Терапевти-
ческое действие противоэпилептических средств проявляется сразу 
же после их назначения либо в первые 1,5—2 нед лечения и почти 
никогда не ведет к появлению новых или видоизмененных парок-
сизмов. Личностные изменения в сущности представляют собой ут-
рированное обострение преморбидных индивидуальных особенно-
стей. Прямолинейность, ригидность сочетаются с подчеркнутой 
исполнительностью, старательностью, во многом формальными по-
исками справедливости и безупречных решений. Одна из характер-
ных сторон психики таких больных — особая гипертимность, кото-
рая обусловливает постоянство социально-трудовых установок и 
ценностных ориентаций.
В структуре преходящих или хронических психозов преобладают 
аффективные и аффективно-бредовые расстройства. К транзитор-
ным психозам относятся депрессии, мании, острые ипохондрические 
состояния, состояния тревоги с идеями отношения, отравления, пре-
следования. Группа приступообразных психозов представлена аф-
фективными, депрессивно-бредовыми и маниакально-бредовыми 
приступами. Хронические психозы характеризуются аффективно-
бредовыми синдромами с преобладанием сверхценных идей.
Течению болезни с отставленной экзацербацией эпилептического 
процесса соответствуют умеренно выраженные признаки интеллек-
туально-мнестического снижения, отчетливый личностный сдвиг и 
обострение продуктивной психопатологической симптоматики на 
отдаленных этапах заболевания.
В отличие от благоприятного варианта течения болезни парок-
сизмальные явления у больных с самого начала представлены разно-
образными формами: психосенсорными и психомоторными вариан-
тами височных приступов, абсансами, адверсивными и большими 
судорожными припадками.
В условиях систематического лечения обратное развитие парок-
сизмального синдрома проходит несколько этапов, однако судорож-
ные формы исчезают достаточно быстро, тогда как разновидности 

258
височной эпилепсии и некоторые фокальные припадки, как пра-
вило, весьма устойчивы к терапии.
Эпилептический процесс первоначально не затрагивает ядро лич-
ности, но изменяет формальное течение психических явлений: пе-
реживаний, способов выражения, реакций, поведенческих актов. 
Это проявляется в их замедлении и персеверации. Однако сравни-
тельно поздняя экзацербация процесса все же приводит к тому, что 
все в большей мере изменяется личностная структура: эмоциональ-
ная доступность уступает место эгоцентризму, эмпатия — раздражи-
тельности и агрессивности, альтруистические тенденции — власто-
любию. В этих случаях эпилептическое изменение личности и тру-
доспособность обусловлены, помимо самого патологического 
процесса, стереотипными и однообразными реакциями больного на 
проявления заболевания и в первую очередь на изменившееся поло-
жение в семье, в трудовом коллективе, в микросоциальных связях.
Психотические проявления выражаются главным образом в бре-
довых расстройствах с галлюцинаторными включениями. Здесь в 
наибольшей мере представлены бредовые состояния с фабулой ипо-
хондрического содержания. Из транзиторных психозов с преимуще-
ственно бредовыми расстройствами отмечены острые галлюцина-
торно-бредовые состояния, делирии. К приступообразным относятся 
психозы с затяжными бредовыми расстройствами. Хронические пси-
хозы отличаются преимущественно аффективно-бредовыми рас-
стройствами с галлюцинаторными эпизодами.
Эпилепсия, характеризующаяся неблагоприятным течением, 
чаще начинается преимущественно в детском и подростковом воз-
расте и обусловлена прежде всего органическим поражением голов-
ного мозга.
Заболевание развивается на фоне церебральной недостаточности 
и соматоневрологических нарушений. Припадки носят полиморф-
ный характер. В детском возрасте они представлены типичными 
эволюционными формами: ретро- и пропульсивными («салаамовы» 
поклоны, астатические), пикнолептическими с элементами ораль-
ного автоматизма, миоклоническими с локомоторным компонентом, 
классическими абсансами. В дальнейшем преобладают варианты с 
постуральными и психомоторными компонентами, массивными ва-
зовегетативными диссоциациями, а также генерализованные судо-
рожные припадки с выраженными явлениями постпароксизмаль-
ного нервного истощения.
По ходу болезни возникают длительные периоды декомпенсаций, 
наиболее тяжкими проявлениями которых следует считать частые 
серии судорожных припадков, статусоподобные состояния и ста-
тусы, сумеречные помрачнения сознания, постоянную обнубиляцию 
и, наконец, нарастание признаков эпилептической деменции, на 

259
первый план в структуре которой выступают брутальная эксплозив-
ность, несостоятельность в оценке окружающих событий, торпид-
ность, вязкость мышления и мнестические нарушения.
Нередко чтобы купировать пароксизмальный синдром суточные 
дозы антиконсультантов повышают до предельно рекомендуемого 
уровня. Такая тактика продиктована высокой резистентностью при-
ступов. Психотические расстройства как бы продолжают процессу-
альное движение болезни, в значительной мере вырастая из лич-
ностной патологии.
Стойкая утрата профессиональной трудоспособности больных 
объясняется появлением полиморфных психотических расстройств, 
свидетельствующих о глубоком расстройстве церебральных функций. 
Здесь чаще всего отмечается сочетание психоза с грубым мнестико-
интеллектуальным снижением. Вследствие того, что структура демен-
ции отличается особой сложностью, подчас трудно наметить какую-
либо последовательность в развитии психоза. Лишь на более отдален-
ных этапах развития эпилептического процесса клиническая картина 
болезни до некоторой степени стабилизируется, появляется возмож-
ность социально-трудовой реабилитации больных.
Среди транзиторных психотических состояний чаще всего отме-
чают психозы с кататоническими расстройствами. К приступообраз-
ным психозам относят разной продолжительности расстройства ка-
татоно-бредового и кататонического регистра. Хронические психозы 
представлены преимущественно сутяжным бредом в сочетании с 
проявлениями вторичной кататонии или кататоническими состоя-
ниями с аффективно-бредовыми включениями.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что при эпилепти-
ческих психозах долгосрочный и краткосрочный прогноз определя-
ются не только особенности структуры и динамики преходящих или 
постоянных продуктивных психопатологических расстройств, но 
главным образом наличием и степенью выраженности деменции.
Учитывая эту общую тенденцию, при решении вопросов медико-
социальной и судебно-психиатрической экспертизы следует руко-
водствоваться тем обстоятельством, что с обратным развитием па-
роксизмального синдрома ведущими критериями утяжеления про-
гноза наряду с динамикой личностных расстройств становятся 
изменчивость структуры и переходный характер продуктивной пси-
хопатологической симптоматики.
В плане обозримого во времени прогноза практически целесообраз-
ным является выделение в развитии психопатологических расстройств 
при эпилепсии четырех стадий. На первой мыслительные функции кли-
нически остаются неизмененными. Начиная со второй в нарастающей 
степени выявляется картина эпилептической деменции. На второй ста-
дии отмечается снижение творческих особенностей, оперативной па-

260
мяти, возникают выраженные аффективные расстройства. На третьей 
стадии очевидным клиническим фактором становятся инертность, ту-
гоподвижность и предметно-конкретный характер мышления. Четвер-
тая стадия представлена «концентрическим слабоумием».
На первой стадии развития психопатологических расстройств, т.е. 
до появления признаков деменции, трудоспособность сохраняется 
при транзиторных депрессиях с гиподинамией и сенситивным бре-
дом отношения, субдепресивных приступах психоза, хронических 
аффективно-бредовых расстройствах со сверхценными идеями. Вре-
менная нетрудоспособность наступает при увеличении в структуре 
транзиторных психозов доли вегетативных и бредовых компонентов, 
появлении в структуре приступообразных психозов идей малоцен-
ности, ипохондрических реакций, обострения бредовых пережива-
ний в рамках хронического аффективно-бредового психоза. Больные 
ограниченно трудоспособны (III группа инвалидности) или пол-
ностью нетрудоспособны (II группа инвалидности) при затяжных 
аффективно-бредовых приступах психоза, утяжелении клинической 
картины болезни за счет кататоно-бредовых, кататонических или 
полиморфных психотических расстройств.
На второй стадии развития психопатологических расстройств, 
проявляющейся преобладанием в структуре деменции аффективных 
нарушений, трудоспособность больных с приступообразными пси-
хозами преимущественно бредовой структуры стойко снижается 
(III группа инвалидности) вследствие значительного снижения спо-
собности адекватно оценивать производственную ситуацию, склон-
ности к конфликтам. Больные нетрудоспособны (II группа инвалид-
ности) при доминировании в структуре хронического психоза гал-
люцинаторно-бредовых и кататоно-бредовых расстройств.
На третьей стадии развития психопатологических расстройств, 
характеризующейся стойкими и выраженными нарушениями мыш-
ления, брадифренией, появляется возможность более широкого тру-
доустройства больных в специально созданных условиях (II и 
III группы инвалидности) при стабилизации структуры полиморф-
ных психотических образований. Больные нетрудоспособны (II и 
I группы инвалидности) в случаях развития параноидной эпилепти-
ческой деменции.
На четвертой стадии развития психопатологических расстройств 
формируется выраженный мнестико-интеллектуальный дефект. Если 
доля аффективных и бредовых расстройств уменьшается, больные, 
признававшиеся нетрудоспособными на предыдущих стадиях бо-
лезни, могут быть приспособлены к труду в лечебно-производствен-
ных мастерских или специальном цехе, либо, если появилась воз-
можность перевести больных в III группу инвалидности в случаях 
непродолжительного до того периода установления более высоких 

261
групп инвалидности, онимогут трудиться в условиях обычного про-
изводства. При преобладании в структуре полиморфных затяжных и 
хронических психотических состояний субступорозных проявлений 
больные нетрудоспособны (I и II группы инвалидности).

жүктеу/скачать 4,42 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: