Билет-46 Жараны алғашқы хирургиялық өңдеу. Көрсетілген және кері жағдайлар. Алғашқы хирургиялық өңдеудің өткізу тәртібі

1. 
   Жараны алғашқы хирургиялық өңдеу. Көрсетілген және кері жағдайлар. Алғашқы хирургиялық өңдеудің өткізу тәртібі.
   

2. 
   Күйік ауруы. Күйік ауруының кезеңдері, олардың клиникалық белгілері және емі.
   

XXVII Бүкілодактык хирургтар съезiнде күйiктiн 4 дәрежелік жіктелуі кабылданды:

I дәреже-беткей эпидермальді күйік (терiнiн кызаруы мен iсiнуі, тұрақты артериальді гиперемия).

II дәреже – терінің жоғарғы қабатының күйігі (мелдiр сары түсті сұйык тыкка толған көпіршіктер пайда болады, эпидермис ажыраган).

А дәреже – дермальді күйік. Меншікті терiнiн закымдалуы, бiрак бар лык кабаттары өзгеріске ұшырамаған, өсу кабаты мен терi косалкылары сау калады.

IIВ дәреже күйік терінің барлык кабаттарына тараган, өліеттенген кабыршақ түзіледі. Кейбір жағдайларда тері асты шелмайы да закымдалуы мүмкін.

IV дәреже – терiмен коса, меншікті шандырдан терен орналаскан тіндер де өліеттенеді – бұлшықеттер, сүйектер, сiңiрлер, буындар.

Күйікті емдеудiн ерекшеліктеріне байланысты және болжамына карай, оларды екі топка бледi. Бiрiншi топка беткей орналаскан (I, II, II дәрежелі) куйiктер жатады. Екінші топты терен (ШІВ және IV дәрежелері) күйіктер құрайды, бұл кезде теріде өздiгiнен регенерация болмагандыктан, операция жолымен ғана калпына келтіруге болады.

1-II дәрежелі күйіктерде серозды-асептикалык кабыну, әдетте iрiндеумен аскынбайды және жедел кабынуды жойғаннан кейiн, міндетті түрде эпителиальді элементтердiн регенерациясы жүрiп, жара жазылады. Күйіктін III, III және IV дәрежелерінде жаранын жазылу үрдiсi баскаша болады: күйік болған мезетте тiндер өліеттенеді – реактивті жаракаттык iсiну дамиды – iрiндi демаркациялык кабыну пайда болады – регенерация кезені басталады. Іріңді-демаркациялык кабынудын нәтижесінде күйік жарасы өлген тіндерден тазарады. Регенеративтi кезенде грануляция, эпителизация және тыртыктану үрдістері дамиды.

ША дәрежелі күйікте эпителиальдi жамылғынын калпына келуi, терінін терен кабатында сакталған қосалкылардын есебiнен жүредi; III және IV дәрежелі күйіктерде – регенерация аякталмаган калпында калады, өйткенi бұндай күйіктерде терiнiн косалкылары закымдалган болады. Осындай жаралар тыртыктану және жиекті эпителизация аркылы жазылады. Ошакты жаранын регенерациясынын тазару үрдістерінде жасушасыртылык және жасушаішілік протеолиттік ферменттер мен микробтык протеазалардың манызы өте зор. Жарада күрделi биохимиялык өзгерістер сүт кышкылының жиналуымен, белокты емес азоттын концентрациясынын жоғарылауымен, калий иондарынын артуымен, кальцийдiн мөлшерiнiн азаюымен, биологиялык белсенді заттардын түзiлуiмен сипатталады, олар кабыну мен регенерация үрдістерінің ағымына әсер етеді.

I дәрежелі күйіктерде терiнiн асептикалык кабынуы дамиды: кызару, iсiну, ауыру сезімі. 3-4 күннен кейiн, эпидермистiн жогаргы кабаты кеуіп, коюланып, катпарланады да, түсе бастайды.

II дәрежелі күйіктер айкын кабынулык көріністермен ерекшеленедi, көпіршіктер пайда болады, ондагы сұйыктыктын кұрамы кан сарысуына уксас болады. II дәрежелі күйіктердiн жазылуы 7-14 кунге созылады.

ША дәрежелі күйiктiн бетiнде кургак, ашык-коныр немесе акшыл-сұр тустi кабыршак пайда болады, ол демаркациялык жолак тузiп, сау тіндерден ажырайды. Ірiндi-демаркациялык кабыну терi негiзiнiн дәнекер тінді денгейiнде өтеді. Кабыршактын ыдырауы 2-3 аптаға созылады. Әдетте Күйік жарасының морфологиялық және клиникалық көрінісі. Күйік жарасының агымы жарақатын терендігіне баянды болады.

1-II дәрежелі күйіктерде серозды-асептикалык кабыну, әдетте iрiндеумен аскынбайды және жедел кабынуды жойғаннан кейiн, міндетті түрде эпителиальді элементтердiн регенерациясы жүрiп, жара жазылады. Күйіктін III, III және IV дәрежелерінде жаранын жазылу үрдiсi баскаша болады: күйік болған мезетте тiндер өліеттенеді – реактивті жаракаттык iсiну дамиды – iрiндi демаркациялык кабыну пайда болады – регенерация кезені басталады. Іріңді-демаркациялык кабынудын нәтижесінде күйік жарасы өлген тіндерден тазарады. Регенеративтi кезенде грануляция, эпителизация және тыртыктану үрдістері дамиды.

ША дәрежелі күйікте эпителиальдi жамылғынын калпына келуi, терінін терен кабатында сакталған қосалкылардын есебiнен жүредi; III және IV дәрежелі күйіктерде – регенерация аякталмаган калпында калады, өйткенi бұндай күйіктерде терiнiн косалкылары закымдалган болады. Осындай жаралар тыртыктану және жиекті эпителизация аркылы жазылады. Ошакты жаранын регенерациясынын тазару үрдістерінде жасушасыртылык және жасушаішілік протеолиттік ферменттер мен микробтык протеазалардың манызы өте зор. Жарада күрделi биохимиялык өзгерістер сүт кышкылының жиналуымен, белокты емес азоттын концентрациясынын жоғарылауымен, калий иондарынын артуымен, кальцийдiн мөлшерiнiн азаюымен, биологиялык белсенді заттардын түзiлуiмен сипатталады, олар кабыну мен регенерация үрдістерінің ағымына әсер етеді.

I дәрежелі күйіктерде терiнiн асептикалык кабынуы дамиды: кызару, iсiну, ауыру сезімі. 3-4 күннен кейiн, эпидермистiн жогаргы кабаты кеуіп, коюланып, катпарланады да, түсе бастайды.

II дәрежелі күйіктер айкын кабынулык көріністермен ерекшеленедi, көпіршіктер пайда болады, ондагы сұйыктыктын кұрамы кан сарысуына уксас болады. II дәрежелі күйіктердiн жазылуы 7-14 кунге созылады.

ША дәрежелі күйiктiн бетiнде кургак, ашык-коныр немесе акшыл-сұр тустi кабыршак пайда болады, ол демаркациялык жолак тузiп, сау тіндерден ажырайды. Ірiндi-демаркациялык кабыну терi негiзiнiн дәнекер тінді денгейiнде өтеді. Кабыршактын ыдырауы 2-3 аптаға созылады. Әдетте, Күйік жарасының морфологиялық және клиникалық көрінісі. Күйік жарасының агымы жарақатын терендігіне баянды болады.

1-II дәрежелі күйіктерде серозды-асептикалык кабыну, әдетте iрiндеумен аскынбайды және жедел кабынуды жойғаннан кейiн, міндетті түрде эпителиальді элементтердiн регенерациясы жүрiп, жара жазылады. Күйіктін III, III және IV дәрежелерінде жаранын жазылу үрдiсi баскаша болады: күйік болған мезетте тiндер өліеттенеді – реактивті жаракаттык iсiну дамиды – iрiндi демаркациялык кабыну пайда болады – регенерация кезені басталады. Іріңді-демаркациялык кабынудын нәтижесінде күйік жарасы өлген тіндерден тазарады. Регенеративтi кезенде грануляция, эпителизация және тыртыктану үрдістері дамиды.

ША дәрежелі күйікте эпителиальдi жамылғынын калпына келуi, терінін терен кабатында сакталған қосалкылардын есебiнен жүредi; III және IV дәрежелі күйіктерде – регенерация аякталмаган калпында калады, өйткенi бұндай күйіктерде терiнiн косалкылары закымдалган болады. Осындай жаралар тыртыктану және жиекті эпителизация аркылы жазылады. Ошакты жаранын регенерациясынын тазару үрдістерінде жасушасыртылык және жасушаішілік протеолиттік ферменттер мен микробтык протеазалардың манызы өте зор. Жарада күрделi биохимиялык өзгерістер сүт кышкылының жиналуымен, белокты емес азоттын концентрациясынын жоғарылауымен, калий иондарынын артуымен, кальцийдiн мөлшерiнiн азаюымен, биологиялык белсенді заттардын түзiлуiмен сипатталады, олар кабыну мен регенерация үрдістерінің ағымына әсер етеді.

I дәрежелі күйіктерде терiнiн асептикалык кабынуы дамиды: кызару, iсiну, ауыру сезімі. 3-4 күннен кейiн, эпидермистiн жогаргы кабаты кеуіп, коюланып, катпарланады да, түсе бастайды.

II дәрежелі күйіктер айкын кабынулык көріністермен ерекшеленедi, көпіршіктер пайда болады, ондагы сұйыктыктын кұрамы кан сарысуына уксас болады. II дәрежелі күйіктердiн жазылуы 7-14 кунге созылады.

ША дәрежелі күйiктiн бетiнде кургак, ашык-коныр немесе акшыл-сұр тустi кабыршак пайда болады, ол демаркациялык жолак тузiп, сау тіндерден ажырайды. Ірiндi-демаркациялык кабыну терi негiзiнiн дәнекер тінді денгейiнде өтеді. Кабыршактын ыдырауы 2-3 аптаға созылады. Әдетте,бірінші айдың соңы мен екiншi айдын ортасына таман ШПА дәрежелі күйіктер эпителиймен толык капталады.

113 дәрежелі күйiктiн негiзгi үш клиникалык коагуляциялык (кұргак) өліеттену;

Жылудын әсерінен терінің жабысуы; ылғал еліеттену. .

Түрiн ажыратады:

Кургак кабыршакка караганда, жара ылгал өліеттенуден 10-12 кун бұрын тазарады. Жазылу кезiнде закымдалған жерде дөрекі, ак түстi келлоидты тыртык пайда болады.

IV дәрежелі күйiктер терi асты шелмайы аз дамыған аймактарда, узак уакыт ыстык заттын әсер етуiнен дамиды. Көбінесе бұлшыкеттер, сiнiрлер және сүйектер зардап шегеді. 13% жағдайда аяк-кол белiгiнiн елеттенуі байкалады. Клиникалык агымы 3 түрде етеді: 1) кою-коныр немесе кара тустi кабыршақтың түзiлуi; 2) көмірленіп күюі; 3) камыр тәріздес акшыл кабыршактын пайда болуы. Бундай куйiктер өздiгiнен жазылмайды, сондыктан терендетілген некрэктомия және аяк-колдын ампутациясы орындалады.

Күйік ауруы

Күйіктер кешендi патологиялык езгерiстердi шакырып, емiрге манызы зор жүйелердің барлыгын камтиды. Күйік ауруы-терiнiн және айналасындағы тіндердің термиялык закымдалуынын салдарынан дамитын клиникалык белгілердің кешенi болып табылады. Куйiк ауруынын ауырлык дəрежесі, асқынулардын жиiлiгi және нәтижесі, негiзiнен терен жаракаттын келемiне байланысты болады. Беткей күйiктердiн көлемi дене бетiнiн 15% кураса немесе терен күйіктерде – бұл өлшем 10% болғанда, күйік ауруы дамиды.

Егер I дәрежелі күйіктін көлемi дене бетiне шакканда 100% және п-ш дәрежелі күйікте – 30% болса, онда наукастын жагдайы ете ауыр, өмірге кауiптi болып есептеледі. Сонымен катар, 10% -ға тен беттін, бутаралықтың және сырткы жыныс мүшелерінің III және IV дәрежелі күйiктерi мен аяк колдын 15%-дан асатын куйiктерi өмiрге кауiп төндіреді.

Ересек адамдарда күйіктің ауырлық дәрежесi мен онын болжамын аныктау үшiн, H.Frank болжамдык көрсеткішті ұсынды. Ол жаракаттын тереңдігі мен аумағын бағалауға негізделіп, шартты бiрлiкпен белгіленеді.

Франк индексі мынадай тендеумен есептеледі:

U = Sn + 3x Sr

Sn – I, II, III дәрежелі күйіктердiн көлемiнiн жалпы саны (% көрсеткіш); Sr-III3, IV дәрежелі күйіктердің көлемiнiн жалпы саны (% көрсеткіш); Егер U- 30-дан төмен болса болжамы колайлы, 30-60 болса – болжамы салыстырмалы түрде колайлы, 61-90 болса-болжамы күмәнді, 91 және одан жоғары болса – болжамы колайсыз болады.

Күйік ауруынын агымында 4 сатыны ажыратады: күйіктік шок, жедел токсемия, септикотоксемия және реконвалесценция (жазылу сатысы).

Күйіктік шок күйген уақыттан бастап, 1-3 тәулікке дейін жалғасады. Оган күйік жарасынан келетiн ауыру сезiмдiк импульсацияның нәтижесінде дамитын, эректильдi кезеннiн айкын болуы тән. Шоктын даму барысында кан шалгай аймақтарға ығысып, корга жиналады. Бұл ЦКК -iң азаюынын себепшiсi болады. Күйіктік шоктың патогенезiнде плазманын жоғалуының манызы да өте зор, ол күйікке ұшыраған тіндерге шығуымен сипатталады. Плазманың жоғалуы күйіктен кейін, 8 сағаттан соң өзінің шегіне жетеді. Онын жогалуы денедегі сұйықтықтардың ығысып жылжуына, осмостык және электролиттік тепе-тендіктің бұзылуына, содан кейiн зат алмасудын барлық түрлерінің өзгеруіне әкеліп соғады. Шоктын женіл, ауыр және өте ауыр дәрежелерін ажыратады.

Күйіктік шоктын емi жаракаттык шоктын емiне ұксас, бірақ кейбір ерекшеліктері болады. Үлкен көлемді күйіктердің алғашқы сағаттарында ак плазманың мөлшері 25-33%-ға азаяды, кан коюланады. ЦКК -ің азаюы мен каннын гемолизінің салдарынан тіндердің гипоксиясы үдей түседі. Сондықтан, оксигенотерапияны қарқынды жүргізу қажет, сұйықтықтарды, каннын бөлшектерін және плазма алмастырушы ерітінділерді көп мөлшерде кую керек. Шокка карсы емнiн тағы бір маңызды ерекшелігі – наукасты толык, жеткiлiктi етiп жансыздандыру болып табылады.

Күйікте көрсетілетін алғашқы көмек.

Күйік жарасының емі

Күйік жарасының емі біріншілік хирургиялык ендеуден басталады. Үлкен көлемді күйіктерде, оны наркозбен орындайды.

I дәрежелі күйіктерде жараның өзін және оның шеттерін 70% этил спиртімен өндейді, содан кейін балык майымен немесе 5% синтомицин эмульсиясымен танып кояды. Кейбір жағдайларда залалсыз кұрғақ таңғыш салынады. Беті күйгенде ашык әдiс колданылады, жараны залалсыз маймен майлап кояды. I дәрежелі күйіктер тыртық қалдырмай 1 аптаның iшiнде жазылады.

II, III дәрежелі күйіктерде ЖБХӨ-дiн алдында шеттерiн спиртпен өндеп алады. Кейбір дәрігерлер жараның бетін фурацилин немесе басқа да антисептиктермен жуып тазартуды ұсынады. Кiшiгiрiм және орташа колем көпіршіктердi жармайды, үлкендерiн түбiнен тесiп, iшiндегi сұйыктыкты сыртка шыгарады немесе залалсыз кұралмен кесiп алады. Содан кейiн, күйген адамды әлдебір әдіспен емдейді.

Жабык әдiстi колданганда жаранын бетiн 5% синтомицин эмульсиясымен немесе вазелин майымен танып кояды да, тангышты мумкiншiлiк болса, 10-14 кун ауыстырмай ұстайды. Жарага инфекция түспеген жағдайда н дәрежелі күйік 2 аптанын iшiнде, ал III дәрежелі күйік – 3-4 аптада жазылады. Жабык әдiстi аяк-колдары куйгенде немесе тұлғанын кiшiгiрiм күйiктерiнде колданған ынгайлы. Жаранын тазару кезенiнде (эпителизацията дейiн) полиэтиленгликоль негiзiнде жасалган, суда еритін майларды пайдаланган жен. Полиэтиленгликоль жарадагы суйыктыкты өзіне сіңіріп, онын өліеттенген тіндерден тез тазаруына септігін тигiзедi. Оларға 5% диоксидин, 1% йодопирон, сульфомилон, левомеколь майлары және т.б. жатады.

Ашык әдіс беті күйгенде, үлкен көлемді күйіктерде және жаппай күйгенде колданылады. ЖБХО барысында көпіршіктерді кесіп алады. Танғыш салмай ашык емдеу әдісі ауада инфрақызыл сәулелері бар бөлмелерде, арнайы аэротерапевттік кондырғыларда (АТК) немесе залалсыз жылы ауа ағыны бар изоляторларда жүргiзiледi. АТК-да 30-32°С-ка дейiн жылытылган залалсыз тiк (вертикальдi) ламинарлы ауанын агыны жiберiледi. Осы әдістерді қолданғанда жаранын бетiнде кабыршак жылдам тузiлiп, I және III дәрежелі күйік болса да, жара жазылганга дейiн сакталады немесе одан да терен күйіктерде демаркациялык жолак пайда болғанда, хирургиялык жолмен кесiлiп алынады.

Осы кондырғыларда орнатылған наукастын төсегi коршаған ортадан мелдiр пленкамен шектеледі, ауа ағыны наукастын үстiнгi жағында әдейi орнатылған ұяшықтардан жіберіледі. Изоляторга залалсыз халат, маска және колгап киген медицина кызметкерлерiне кiруге рұқсат етіледі. Күйіктің беті антибактериальді заттармененделедi. Күйікжарасынын бетiн кургатып кептіру, тез-арада терен өліеттенген аймактарды аныктап, некрэктомияы орындауға мүмкіндік береді. Ол үшін 5-7-ші күннен бастап кургак кабыршактын устiне (астында грануляциялык тiн пайда болғанға дейін) некролиттік касиеті бар тангыштар салынады. Содан кейін, өліеттенген тіндерден тазарган жараның бетіне тесілген, торлы ксенотерiнiн киыктарын (кесiндiлерiн) кояды немесе жука кабатты антибактериальдi майды жағады. Бiрнеше күн өткеннен сон. Аутодермопластика орындалады.

Косарланған әдіс – жабык және ашык әдiстердi бiрiнен кейiн бiрiн жүргiзедi. Сонымен катар, жартылай ашык эдiстi колдануға болады. Бұл әдісте дәрiге малынған дәкелiк тангыштарды жаранын бетiне койып, оны бекітпейді.