БҰйрықТЫҢ толық ҚҰрамы жалпы ережелер

131. БЦЖ вакцинасы  лиофильді кептірілген, теріішіне енгізуге арналған, БЦЖ вакциндық штаммының (вируленттігі төмендетілген, иммуногендік қасиеттері басым) тірі микобактериялары. Препарат туберкулез ауруының  арнайы белсенді профилактикалауға арналған.  Вакцинаның қасында мөлдір, түссіз, бөгде қоспалары жоқ, стандартты еріткіші болады.

132. Вакцинация нәрестелерге туғаннан кейінгі алғашқы 1-4 күндері анасына вакцинациядан бас тартудың салдары және болуы мүмкін реакциялар мен асқынулар туралы түсіндіргеннен кейін,  анасының қатысуымен және жазбаша түрде келісім бергеннен соң перзентханада егу бөлмесінде жасалады. Нәрестелерді педиатр -дәрігерқарап тексеріп, нәрестенің даму сырқатнамасына (№ 097/е үлгісіне) екпе жасауға рұқсатын рәсімдеген соң, нәрестелер вакцинацияға жіберіледі. Вакцинацияны егу бөлмесінің екпе жасауға рұқсаты бар мейіргері  жүргізеді. Нәрестенің анасы денсаулық жағдайына байланысты егу бөлмесіне келе алмаса, оның жазбаша түрде рұқсаты бойынша медицина қызметкері қатысады. Перзентханадан шығармас бұрын нәрестенің анасына осы Нұсқаулыққа 10-қосымшасына сәйкес перзентханада жасалған екпелер туралы ақпарат жазылған «Екпе паспорты» беріледі.

133. БЦЖ вакцинасын қолдану тәсілі мен мөлшері:

1)вакцинасы бар ампулаларды ашпас бұрын мұқият тексереді, келесі жағдайларда препаратты қолданбайды:

ампулада этикетканың болмауы немесе оның дұрыс толтырылмауы;

жарамдық мерзімінің өтіп кетуі;

ампула жарылған болса не кетігі болса;

препараттың физикалық қасиеттері өзгерген болса (түсі, түрі өзгерсе және т.с.с.);

препарат ерітіндісінде бөгде қоспалар немесе вакцинаға нұсқаулықта көрсетілген мерзімде ерімейтін үлпектер/қауыздар болса;

2) БЦЖ вакцинасы сол жақ иықтың сыртқы бетінің  жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің шекарасында нұсқаулықта аталған мөлшерде тек қана тері ішіне егіледі.

134. Келесі жағдайларда БЦЖ вакцинациясын жасауға қатаң тыйым салынады:

бірінші дәрежелі туысқандығы бар адамдарда генерализацияланған БЦЖ инфекциясы анықталса;

адамның иммундық тапшылық вирусы немесе жүре пайда болған иммундық тапшылық синдромы болса;

шала туылған бала  – салмағы  2000 граммнан аз немесе гестациялық мерзімі 33 аптадан кем болса;

орталық нерв жүйесі (бұдан әрі – ОНЖ) зақымдануы болса – босану кезіндегі жарақаттар неврологиялық симптоматикамен (орташа ауырлықтағы және ауыр дәрежелі);

құрсақ ішілік инфекция, жаңа туылған нәрестелердің сепсисі болса;

жаңа туылған нәрестелердің гемолитикалық ауруы (ауыр және орташа ауырлықтағы түрлері) болса;

субфебрильді температура және баланың жалпы жағдайының бұзылуымен өтетін орташа ауырлықтағы және ауыр түрдегі аурулар болса.

135. Перзентханада БЦЖ вакцинациясы жасалмаған балаларға  МСАК мекемелерінде вакцинация жасалады және де екі айға дейін вакцинация алдында туберкулинді сынама жүргізілмейді де, екі айдан асса – Манту сынамасының теріс нәтижесінде ғана.

136. Вакцинация жасалған және перзентханадан шығысымен  бактерия бөлушімен қарым-қатынас жағдайына түсетін балаларды жаңа туылған нәрестелерді күту бөлімшелерінде немесе сәбилер үйінде кем дегенде 2 ай бойы оқшаулау қажет  (туберкулезге шалдыққан науқасты оқшаулау мүмкін болмаған жағдайда).

137. БЦЖ вакцинасы егілмеген нәресте перзентханадан отбасы мүшелерінің барлығы туберкулез ауруына тексерілгендігі туралы МСАК мекемесі берген анықтама негізінде ғана шығарылады.

138. Егер сәбидің анасы туберкулездің белсендігі түріне шалдыққан болса, нәрестені 3 ай бойы химиопрофилактика жүргізу үшін оқшаулайды. Содан кейін 2 ТБ Манту сынамасы жасалады. Манту сынамасы оң нәтижелі болса, изониазидпен химиопрофилактика 6 айға дейін созылады. Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ вакцинасы егіліп, анасынан иммунитет түзілгенге дейін тағы 2 ай бойы оқшауланады.   

139. Егер анасындағы өкпелік туберкулез босанар алдында анықталған болса, нәресте (мүмкін болса сәбидің жолдасы/плацента да) туа біткен туберкулезге тексерілуі тиіс.

140. Егер нәресте өкпелік туберкулезі бар бактерия бөлуші анадан туылған болса, химиопрофилактикалық ем 6 ай бойы жүргізіледі де, кейін 2 ТБ Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ вакцинациясы жасалады.

141. БЦЖ ревакцинациясы:

дені сау ТМБ жұқпаған Манту сынамасы теріс нәтижелі 6 жасар                          (1-сынып) балаларға жасалады;

күмәнді реакциясы бар балаларға 2 ТБ Манту сынамасы 3 айдан кейін

қайта жүргізіліп және оның нәтижесі теріс болған жағдайда БЦЖ ревакцинациясы жасалады;

ревакцинацияны МСАК мекемелерінің медицина қызметкерлері

жүргізеді,  мектептерде, республика бойынша бір уақытта 6 жасар оқушылар арасында (1-сынып) оқу жылының бірінші айында (қыркүйек)  ұйымдастырылады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жасауға тыйым салынады. Қолданылмай қалған БЦЖ вакцинасының қалдықтары облыстық, қалалық және аудандық денсаулық сақтау басқармаларының қоймасына қайтарылады. БЦЖ вакцинасын перзентханаларда (босану бөлімшелерінде) ғана тұрақты түрде құлыптанатын бикстерде және тоңазытқышта  сақтауға рұқсат етіледі;

Манту сынамасы мен БЦЖ ревакцинациясы аралығы - үш күннен кем

және екі аптадан артық болмауы тиіс. Медициналық қарсылықтар болған жағдайда ревакцинация қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін бірден жасалады.

142. БЦЖ ревакцинациясының қарсы көрсеткіштері:

1) ТМБ жұққандығы немесе бұрын туберкулезбен ауыруы;

2) Манту сынамасының оң және күмәнді болуы;

3) БЦЖ вакцинациясының жанама әсерлерінің болуы;

4) бірінші дәрежелі туысқандығы бар адамдарда генерализацияланған БЦЖ инфекциясының болуы;

5) АИТВ-инфекциясы ;

6) иммундық тапшылық жағдайлары, қатерлі ісіктер;

7) жедел жұқпалы және жұқпалы емес аурулар, созылмалы аурулардың өршу кезеңі, аллергиялық ауруларды қоса. Аурудан жазылғаннан немесе ремиссиядан кейін екі айдан соң ревакцинация жасалады.

Екпелерден уақытша босатылған балаларды есепке алып, олар толық сауыққаннан немесе қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін ревакцинация жасалады.

143. БЦЖ вакцинасын еккеннен кейінгі реакция төмендегідей болады:

3) БЦЖ вакцинасын еккеннен кейін папула пайда болып,  15–20 минуттен кейін сорылып кетеді;

4) вакцина жасалғандардағы вакцинациядан кейінгі жергілікті екпе реакциясы 4-6 аптадан кейін ғана пайда бола бастайды, ал ревакцинация жасалғандарда бір аптадан  кейін басталуы мүмкін. Бұл уақытта вакцина енгізілген жерде гиперемия мен диаметрі 5-9 мм инфильтрат (папула) пайда болады. Кейіннен инфильтрат везикулаға, пустулаға ауысып, кейін қабыршық пайда болады да, ол өз бетімен түсіп қалып, орнында тыртықша түзіле бастайды. Аталған реакциялар қалыпты болып саналады және қандай да бір дәрілік заттармен емдеуді  қажет етпейді.

144. Нәресте перзентханада болған уақытта дәрігер (мейірбике) тері ішілік вакцинациядан 4-6 аптадан кейін жергілікті екпе реакциясы пайда болатынын және сол кезде баланы учаскелік дәрігер-педиатрға көрсету керектігін оның анасына айтады.

145. Вакцинация (ревакцинация) жасалған балаларды МСАК жүйесінде педиатр-дәрігерлер немесе ЖТД бақылайды. Содан соң жүйелі түрде 1, 3, 6, 12 айдан кейін жергілікті екпе реакциясын тексеріп, оның сипаттамасы мен көлемі Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген 063е, 026е, 112е есепке алу нысандарында тіркеледі (Қазақстан Республикасының мемлекеттік нормативтік құқықтық актілер Реестірінде № 6697 болып тіркелді).

146. Осы уақытта шеткі лимфа бездерінің реакциясы да бақыланады.

147. БЦЖ вакцинациясы мен ревакцинациясының ақтық нәтижесі екпеден кейінгі 1 жылдан соң тыртықшаның көлемі бойынша бағаланады.  Диаметрі 5-8 мм тыртықша ең оңтайлы болып саналады. Өте сирек жағдайда БЦЖ вакцинасын енгізген жерде апигментті дақ пайда болады.

148. Жергілікті екпе реакциясы болмаған жағдайда (тыртықшаның болмауы) балалар міндетті түрде есепке алынып, 6 айдан кейін алдын ала Манту сынамасын жүргізбестен, 1 жылдан соң – Манту сынамасының теріс нәтижесінде  қайта (тек бір рет) егіледі (толық вакцинациялау).

149. Сирек жағдайларда БЦЖ вацинасын енгізгенде төмендегі мынадай нысандағы түрде жергілікті екпе реакциялары болуы мүмкін:

аймақтық лимфаденит;

 тері астылық суық абсцесс;

  беткей жара; 

  келоидты тыртық;

  сүйек жүйесінің зақымдануы (оститтер).

БЦЖ вакцинасына жанама әсерлер байқалған балаларда осы Нұсқаулыққа 11-қосымшасына сәйкес ем жүргізіледі.

150. БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынуларда                    «ДИАСКИНТЕСТ®»-ке реакция теріс болады.

151. Фтизиатр вакцинацияның жанама әсерлерін жан-жақты клиникалық, рентгенологиялық, зертханалық тексеру және ДИАСКИНТЕСТ®»-ке теріс реакция негізінде анықтайды.  БЦЖ вакцинасын енгізгенге реакция анықталған соң, медицина мекемесінің бастығын анықталған жанама әсерлер туралы хабардар етіп,  аумақтық Тұтынушылардың құқығын қорғау департаментіне, облыстық туберкулезге қарсы күрес диспансеріне (бұдан әрі - ОТҚП), Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Туберкулез проблемалары ұлттық орталығына (бұдан әрі – ТПҰО) хабарлама жолдау керек.

152. Реакцияның сипаттары туралы ақпарат 063/е, 026/е, 112/е есепке алу үлгілерінде тіркеледі.  Реакциясы бар барлық балаларға карта толтырылады.

             153. БЦЖ вакцинасына жанама әсерлері байқалған балалар III В диспансерлік есеп тобында 1 жыл бойы бақыланады.

154. Есепке алу және есептен шығару кезінде келесі тексерулерді жүргізу қажет:  қан мен зәрдің жалпы талдамасы, кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы, қосымша (есептен шығару кезінде) – Манту сынамасы мен «ДИАСКИНТЕСТ®».

155. Туберкулезге қарсы профилактикалық екпелер (БЦЖ вакцинациясы мен ревакцинациясы), 2 ТБ Манту сынамасы және «ДИАСКИНТЕСТ®»  оларға қоса берілген нұсқаулықтарға сәйкес жүргізіледі.

156. АИТВ-инфекциясы бар аналардан туған нәрестелер АИТВ-инфекциясының клиникалық белгілері болмаған және басқа қарсы айғақтар болмаған жағдайда күнтізбелік мерзімге сәйкес БЦЖ вакцинасының стандартты мөлшерімен тері ішіне бір рет егіледі.

157. АИТВ-инфекциясы  бар аналардан туылған  және күнтізбелік мерзімге сәйкес егілмеген нәрестелер өмірінің 4 аптасы ішінде (жаңа туылған нәресте кезеңіде) алдын ала Манту сынамасын жүргізбей-ақ егіледі.  Төрт апта өткеннен кейін БЦЖ вакцинасын егуге болмайды, өйткені генерализацияланған БЦЖ инфекциясы дамуы мүмкін. Вакцинациядан кейінгі белгі (тыртық) пайда болмаған балаларға 12 айға толғанға дейін, кейде 15-18 айға дейін (АИТВ жұққандығы толық анықталғанға дейін) БЦЖ вакцинасы қайта егілмейді. АИТВ-инфекциясы  болмаған жағдайда 12 айында, кейде 15-18 айында Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ екпесі жасалады.

158. АИТВ-инфекциясы  бар балалар мен жасөспірімдерде үдемелі иммундық тапшылық аясында генерализацияланған БЦЖ инфекциясының даму қаупі болғандықтан  БЦЖ ревакцинациясы жасалмайды.

159. Егер бала АИТВ-инфекциясы  бар анадан туылса, бірақ өзінде АИТВ-инфекциясы болмаса,  БЦЖ ревакцинациясы календарлық мерзімде 6 жаста (1-сынып) алдын ала жүргізілген Манту сынамасы теріс нәтижелі болса ғана жасалады.

13. Туберкулез ауруының  химиопрофилактикасы

160. Химиопрофилактикалық ем «ДИАСКИНТЕСТ®» реакциясы оң (нормергиялық және гиперергиялық) болған балаларда шоғырланған туберкулез анықталмаған келесі жағдайларда жүргізіледі:

1) «Туберкулез микобактерияларының жұғуы, алғаш рет анықталған» диагнозы қойылған балаларға;

2) бактерия бөлуші/бөлмейтін науқастармен қарым-қатынаста болған инфекция ошақтарындағы, соның ішінде ТҚҰ бұрын белгiсiз болған туберкулез ауруының өлiм-жітім ошақтарындағы, туберкулез микобактериялары жұққан  балалар мен жасөспiрiмдерге.

161. КДТ/ДАТ ТБ шалдыққан науқастармен қарым-қатынаста болған туберкулез микобактериялары жұққан балалар мен жасөспiрiмдерге изониазидпен химиопрофилактика жүргізілмейді, оларды III А ДЕ тобында бақылап, 6 ай сайын, ал көрсеткіштер болса – одан жиірек, туберкулез ауруын анықтау мақсатында 2 ТБ Манту сынамасын  және/немесе «ДИАСКИНТЕСТ®»-ті жасап  және басқа да зерттеу әдістерін қолданады.

162. Бактерия бөлінген туберкулез инфекциясы ошақтарындағы 1 жасқа дейінгі барлық балаларға БЦЖ вакцинациясынан кейін 2 ай өткен соң химиопрофилактика жүргізіледі.

163. Химиопрофилактика сонымен қатар 18 жасқа толмаған, туберкулез микобактериялары жұққан, иммуносупрессивті дәрілермен ем қабылдап жүрген балаларға да жүргізіледі:  базисты гормональді ем (преднизолон мөлшері                    ≥15 мг/тәулігіне немесе соның эквиваленті), ағзалардың трансплантациясына байланысты цитостатикалық ем мен гендік-инженерлік биологиялық  препараттар.

164 АИТВ-инфекциясы  бар адамдарға химиопрофилактиканы фтизиатр-дәрігер жан-жақты клиникалық-рентгенологиялық тексеру нәтижесінде белсенді туберкулез анықталмаған жағдайда ғана тағайындайды.

165. Туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынастың болу/болмауына қарамастан АИВ-жұққандығы бар 12 айдан асқан барлық балаларға, жасөспірімдер мен ересектерге АИТВ-статусы оң болғаны анықталған кезде  бір рет туберкулездің химиопрофилактикасы жүргізіледі.

166. АИТВ-инфекциясы бар 12 айға дейінгі балаларға  химиопрофилактика туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынас болған жағдайда ғана  жүргізіледі.

167. Химиопрофилактика жүргізуге арналған негізгі дәрі - изониазид (Н). Н тәуліктік мөлшері бір рет, күн сайын қабылданады, баланың 1 кг салмағына 10  мг деп есептеледі (300 мг-нан аспауы тиіс).

168. Химиопрофилактика бір рет қана жүргізіледі. Химиопрофилактика курсының ұзақтығы 6 ай. Изониазидпен бірге құрамында В тобының дәрумендері бар поливитаминдер тағайындалады  (пиридоксин – тәулігіне  25 мг).

169. Химиопрофилактика жүргізудің қарсы көрсеткіштері: қояншық/эпилепсия, ОНЖ органикалық зақымдануы, бауыр мен бүйректің қызмет бұзылыстары бар аурулары.

170. Н қабылдағанда жанама әсерлер пайда болған жағдайда қосымша тексерулер жүргізіп (қан, зәр талдамалары), дәріні қабылдауды 5-7 күнге тоқтатады. Десенсибилизациялық ем тағайындалады. Н қайта тағайындағанда, оны көтере алмаса, химиопрофилактика тоқтатылады. Вирусты гепатитпен ауырғандарға химиопрофилактика аурудың барлық клиникалық белгілері жойылғаннан кейін кем дегенде 6 ай өткен соң,  инфекционисттің қорытындысы бойынша тағайындалады. Бұл контингентке  химиопрофилактика гепатопротекторлар аясында жүргізіледі.

171. Химиопрофилактиканы ТҚҰ дәрігерлері тағайындайды және мониторингілейді.

172. Химиопрофилактика МСАК жүйесінде Амбулаториялыққ жағдайда, шипажайлық тектес МДҰ және балаларға арналған туберкулезге қарсы шипажай жағдайында жүргізіледі.

173. Химиопрофилактиканы МСАК жүйесінің (емхана, медициналық пункттер, дәрігерлік амбулаториялар, жалпы емдеу тәжірибесі бөлімшелері), ұйымдастырылған ұжымдардың (мектеп, балабақша, орта оқу орындары) және шипажай тектес ұйымдардың (санаториялық балабақша, санаториялық топ, балаларға арналған туберкулезге қарсы санаторий)  медицина қызметкерлері әрбір дозаны қабылдауды тікелей бақылап, жүргізеді. 

174. Амбулаториялыққ жағдайда химиопрофилактика аптасына 6 рет қатаң бақылаулы түрде жүргізіледі.

175. АИТВ-инфекциясы бар пациенттерде химиопрофилактика МСАК жүйесінің және ЖИТС орталықтарының медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі.

176. Химиопрофилактика пациенттің (баланың ата-анасы немесе қамқоршысының) ақпарат алған соң өз еркімен берген ауызша немесе жазбаша келісімінен кейін жүргізіледі.

177. Химиопрофилактика туралы ақпарат Амбулаториялыққ науқастың медициналық картасына (026/е үлгісі), ТБ 01 туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасына жазылып,  «жүргізілген емді бақылау парағында» күнделікті тіркеледі.

14. IVсанаттағы науқастарды анықтау және тіркеу

178. КДТ ТБ зертханалық әдістермен дәлелденген немесе оған күдік тудырған науқастар, сонымен қатар зертханалық әдістермен дәлелденген ДАТ ТБ бар науқастар  IVсанат бойынша тіркеліп, емделеді.  IVсанатға туберкулезге шалдыққан келесі науқастар жатады:

1. 
   зертханалық әдістермен дәлелденген КДТ ТБ – бұл кез-келген бактериологиялық (БАКТЕК, Левенштейн-Йенсен) немесемолекулалы-генетикалық әдіс   (XpertMTB/RIF, GenoTypeMTBDR^®) нәтижесімен рифампицинге резистенттілік анықталғанда;
   
2. 
    ПР ТБ бар  I және IIсанаттар бойынша ем нәтижесі «сәтсіз ем» болғанда (КДТ ТБ даму қаупі өте жоғары);
   
3. 
    зертханалық әдістермен дәлелденген ДАТ ТБ анықталғанда;
   
4. 
    екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен  жүргізілген ем сәтсіз болған науқастар  (ДАТ ТБ даму қаупі өте жоғары);
   
5. 
   алдыңғы емделу барысында КДТ ТБ анықталған, бірақ бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын  «жазылды» немесе «ам аяқталды» нәтижелерімен аяқтаған науқастарда  ауру қайталанған  жағдайда;
   
6. 
    алдыңғы емделу барысында КДТ ТБ анықталған және екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын  «жазылды» немесе «ам аяқталды» нәтижелерімен аяқтаған науқастарда  ауру қайталанған  жағдайда;
   
7. 
    алдыңғы емделу барысында КДТ ТБ анықталған және бірінші немесе екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын  «ем тәртібін бұзды» нәтижесімен аяқтаған науқастарды ем жүргізуге қайта алған  жағдайда.
   
8. 
    IVсанат, алғаш рет анықталған науқас/аурудың жаңа жағдайы  - бұрын ешқашан ем қабылдамаған немесе 1 айдан кем қабылдаған науқаста Iсанат бойынша емнің қарқынды кезеңі аяқталғанға дейін ем алдында жүргізілген дәріге сезімталдық тестінің (бұдан әрі - ДСТ) нәтижесі КДТ ТБ болуын анықтаған жағдайда.    I санат бойынша ем басталғанға дейін КДТ ТБ алғаш рет зертханалық дәлелденген науқастар бірден ТБ 11 аудандық тіркеу журналына тіркеледі.
   
9. 
   IVсанат, сәтсіз ем: 
   
10. 
    IVсанат, рецидив/аурудың қайталануы – бактерия бөлуші және КДТ ТБ зертханалық дәлелденген  науқас бұрын бірінші не екінші қатардағы ТҚП емделіп,  «сауықты» немесе «ем аяқталды» деген ем нәтижесі анықталған;
    
11. 
    IVсанат, үзілістен кейінгі ем – бактерия бөлуші және  КДТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас,бірінші қатардағы ТҚП 2 ай және одан астам уақыт бойы қабылдамай үзіліс жасағаннан кейін емді қайта бастаған;
    
12. 
    IVсанат, үзілістен кейінгі ем – бактерия бөлуші және КДТ ТБ және/немесе ДАТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас,екінші қатардағы ТҚП емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзіп, емді қайта бастаған;
    
13. 
    IVсанат, ауыстырылды – ем тағайындау не жалғастыру үшін басқа мекемеден ТБ 09 және Амбулаториялыққ картасы немесе сырқатнамасының көшермесін алып келген  науқас;
    
14. 
    IVсанат, басқалар – жоғарыда аталған типтердің анықтамаларына сәйкес келмейтін барлық жағдайларды қамтиды (аурудың қайталанған бактерия бөлусіз барлық жағдайлары және  I «Г» ДЕ тобынан ауыстырылып, ЕҚД және/немесе 5-топтағы ҮҚД  ем тағайындау мақсатында ТБ 11 журналына қайта тіркелген науқастар.
    
15. 
    екінші қатардағы ТҚП емдеудің қарқынды кезеңінде (12 айға дейін) ДАТ ТБ анықталған науқас қайта тіркелмейді және де оның типі өзгермейді. Ем кестесін моксифлоксацинмен және 5-топтағы ТҚП тағайындау арқылы күшейтуді КДТ/ДАТ ТБ бойынша ОДКК шешеді. Бұл жағдайда емнің қарқынды кезеңі ем кестесі өзгертілген уақыттан бастап 12 айға дейін ұзартылады;
    
16. 
    екінші қатардағы ТҚП емдеудің қарқынды кезеңі (12 ай) аяқталғаннан кейін ДАТ ТБ дәлелденген, ем нәтижесі  «сәтсіз ем» деп анықталған науқас аудандық IV санатны тіркеу журналы ТБ 11 «сәтсіз ем» типімен қайта тіркеуге алынады. Науқасты бұдан әрі емдеу кестесі КДТ/ДАТ ТБ ОДКК отырысында ДАТ ТБ емге іріктеу шарттарын ескере отырып анықталады.
    
17. 
    бірінші, екінші және үшінші қатардағы ТҚП стандартты және жеке–дара кестелер бойынша қолдануға негізделген;
    
18. 
    IVсанат бойынша тіркелген науқастарға I жәнеII  санаттың ем кестелері қолданылмайды;
    
19. 
    тағайындалған дәрілердің барлық мөлшерін арнайы даярланған медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен қабылдау арқылы жүргізіледі;
    
20. 
    үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:
    
21. 
    1–топ: сезімталдығы сақталған ауыз қуысы арқылы қабылданатын дәрілер этамбутол және/немесе пиразинамид. Пиразинамид емнің толық курсы бойы науқастардың оны көтере алуын ескере отырып қолданылады;
    
22. 
    2–топ: инъекциялық дәрі (канамицин, капреомицин немесе амикацин). Аминогликозидтерге сезімталдық сақталған жағдайда соларды қолданған жөн. Аминогликозид тобының дәрілеріне төзімділік анықталған жағдайда капреомицинді тағайындаған жөн;
    
23. 
    3–топ: фторхинолондар тобының соңғы буынды дәрісі  (моксифлоксацин);
    
24. 
    4–топ: екінші қатардағы бактериостатикалық әсер ететін дәрілер (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) емнің толық курсы бойы науқастардың оларды көтере алуын ескере отырып қолданылады;
    
25. 
    5–топ– амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин.
    
26. 
    Амбулаториялыққ ем ТҚҰ диспансерлік бөлімдерінде және МСАК мекемелерінде жүргізіледі;
    
27. 
    бактерия бөлмейтін,  интоксикация белгілері айқын емес, қосарласқан аурулары және дәрілерге аллергиялық реакциялары жоқ науқастарға;
    
28. 
    бактерия бөлуші науқастарда тағайындалған ем жүргізілгеннен кейін қатарынан, кем дегенде 10 күн аралықпен жасалған қақырық жағындысы микроскопияның екі нәтижесі теріс болған науқастарға;
    
29. 
    науқастарға капреомицин немесе аминогликозидтердің инъекциялары ТҚҰ диспансерлік бөлімдері немесе МСАК мекемелеріндегі егу бөлмелерінде жасалады;
    
30. 
    IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарды 10 күнде 1 рет, қажет болған жағдайда одан да жиірек, ТБЕ жүргізіліп жатқан орнына сәйкес - ТҚҰ немесе МСАК мекемесінің учаскелік дәрігерлері қарап–тексеруі тиіс;
    
31. 
    ТҚҰ диспансерлік бөлімдері немесе МСАК мекемелерінде IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарға көрсеткіштер бойынша ТҚП жанама әсерлері мен қосарласқан ауруларға қарсы  симптоматикалық және патогенетикалық ем жүргізу мүмкіндіктері қарастырылуы керек;
    
32. 
    туберкулезге қарсы қолданылатын екінші қатардағы дәрілердің жанама әсерлерін емдеу қағидалары 12-қосымшада келтірілген;
    
33. 
    Амбулаториялыққ кезеңде КДТ ТБ шалдыққан барлық науқастарға әлеуметтік және психологиялық қолдау көрсетілуі тиіс;
    
34. 
    ем үзілмей жүргізілуі мақсатында науқасқа да (ай сайын төленетін ақы, азық–түлікпен, ыстық тағаммен, жол ақысымен жне т.б. қамтамасыз ету) және тікелей бақылаулы ем жүргізетін медицина қызметкерлеріне де  (қаржылай қолдау, тұрғын үй бөлу және т.с.с.) материалды қолдаудың әртүрлі тәсілдері жүйелі түрде қолданылуы тиіс;
    
35. 
    циклосеринмен емдеудің барлық кезеңінде  глютамин қышқылын күнделікті және «В» тобының дәрумендерін анда-санда жанама әсерлердің алдын алу мақсатында тағайындау;
    
36. 
    екінші қатардағы инъекциялық ТҚП  қабылдау барысында калий препараттарын тағайындау;
    
37. 
    гепатопротекторлар мен асқазан-ішек жолының қызметін жақсартатын ферменттерді көрсеткіштер бойынша тағайындау.
    

дәрілерге сезімталдығы сақталған, моно- немесе полирезистенттілігі бар немесе дәрілерге сезімталдық статусы белгісіз науқастарда бірінші қатардағы ТҚП емдеудің ҚК соңында қақырық конверсиясы байқалмаса;

дәрілерге сезімталдығы сақталған, моно- немесе полирезистенттілігі бар немесе дәрілерге сезімталдық статусы белгісіз науқастарда бірінші қатардағы ТҚП емдеудің  ЖК немесе ем соңында қайтадан бактерия бөлу анықталса;

дәрілерге сезімталдығы сақталған, моно- немесе полирезистенттілігі бар немесе дәрілерге сезімталдық статусы белгісіз науқастарда бірінші қатардағы ТҚП емдеудің  ЖК немесе ем соңында бактерия бөлу анықталса;

зертханалық дәлелденген ДАТ ТБ жоқ немесе туберкулезге қарсы қолданылатын екінші қатардағы дәрілерге ДСТ нәтижелері жоқ және екінші қатардағы ТҚП алғаш рет немесе қайталап емделгенде «сәтсіз  ем» нәтижесі анықталған бактерия бөлуші  науқас;

180. ДАТ ТБ жағдайы зертханалық дәлелденгенде:

181. IVсанаттағы науқастарды емдеу:

         бірінші кезең – емнің қарқындыкезеңі стационарда жүргізіледі, кейіннен қақырық конверсиясына қол жеткеннен соң Амбулаториялыққ жағдайда жалғастырылады.

         Ауру анықталған кезден бастап бактерия бөлмеген науқастар ОДКК шешімімен емін бірден Амбулаториялыққ жағдайда, шипажайларда, сонымен қатар стационарды алмастыратын жағдайларда бастайды;

         екінші кезең – емнің қолдау сатысы Амбулаториялыққ жағдайда,  шипажайда немесе стационарды алмастыратын жағдайларда жүргізіледі. Емнің қолдау сатысын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізу мүмкіндігін ОДКК шешеді.

182. Екінші қатардағы ТҚП, әсіресе аминогликозидтер, капреомицин және фторхинолондарға,  сұйық және/немесе қатты қоректік орталарда ДСТ анықтау ТҚҰ бактериологиялық зертханаларында жүргізіледі Пенитенциарлық секторда екінші қатардағы ТҚПДСТ анықтау мүмкін болмаса, бұл зерттеу түрі азаматтық сектордың бактериологиялық зертханаларында  екі жақты келісім негізінде жүргізіледі.

183. Екінші қатардағы ТҚП (әсіресе инъекциялық дәрілер мен фторхинолондарға)  сұйық және қатты қоректік орталарда және молекулалы-генетикалық әдістермен  ДСТ анықтау ЕҚД ем тағайындалғанға дейін IVсанатға тіркелген КДТ ТБ шалдыққан науқастардың бәрінде бірдей жүргізіледі.

184. IVсанат кестесі бойынша ем алып жатқан, бірақ жүргізілген ем нәтижесіз болған (бақылаулы емнің 5-айынан кейін қақырық микроскопиясы немесе дақылды әдіс бойынша бактерия бөлуі сақталған, аурудың клиникалық, рентгенологиялық көрінісінде теріс динамика байқалған) КДТ ТБ шалдыққан науқастарда екінші қатардағы ТҚП  сұйық және қатты қоректік орталардаДСТ қайта жасалады.

185. Науқасты IV санат бойынша емдеу туралы шешім  қабылдауға, ем кестесін анықтауға тек қана КДТ/ДАТ ТБ ОДКК құқылы және де олар ем кестесі, ТҚП қабылдау жиілігі мен мөлшерін бекітеді.

186. ОДКК жұмыс тәртібі мен құрамы осы Нұсқаулықтың                                     12-қосымшасында келтірілген.

187. IV кесте бойынша және ДАТ ТБ емдеу емнің толық курсына жеткілікті дәрілер жиынтығы болған жағдайда ғана тағайындалады.

 188. ДАТ ТБ бар науқастарды екінші және үшінші қатардағы ТҚП емдеу осы Нұсқаулықтың 13-қосымшасында келтірілген туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің ересектерге ұсынылған тәуіліктік мөлшеріне (мг) сәйкес жүргізіледі.

189. IV кесте бойынша және ДАТ ТБ емдеуді бастамас бұрын науқаспен, балалар мен жасөспірімдердің ата-анасымен (қамқоршыларымен) ем курсын міндетті түрде толық аяқтау қажеттілігі туралы сұхбат жүргізіледі. Әрбір жадайда ТБ 14 – науқастың ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісімі толтырылады.

190. IV кесте бойынша емнің қарқынды кезеңінде екінші қатардағы кем дегенде  4 ТҚП, оның біреуі –  инъекция түрінде, тағайындалады. Пиразинамид ем кестесіне міндетті түрде қосылады. Сезімталдығы сақталған бірінші қатардағы басқа да ТҚП  ем кестесіне қосылады.

191. Пиразинамид КДТ/ДАТ ТБ емдеу кестесіне тек емнің қарқынды кезеңінде ғана қосылады.

192. ТМБ этамбутолға сезімталдығы сақталған жағдайда бұл дәрі IVсанат бойынша емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдерінде ем кестесіне қосылады.

193. Науқасты ЕҚД емдеуге Xpert MTB/RIF нәтижелері бойынша алған жағдайда ВACTEC немесе Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасында этамбутолға төзімділік анықталғанға дейін бұл дәрі ем кестесіне қосылады.

194. ДАТ ТБ бар науқастарды емнің қарқынды кезеңінде емдеу үшін ТҚП 5  тобы қолданылады:

195. Емнің қарқынды кезеңі:

IVкесте бойынша 8-12 ай бойы егу әдісінің екі теріс нәтижесін  алғанға дейін жүргізіледі. IV санат бойынша стандартты ем кестесі:   

Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS.

ДАТ ТБ бойынша 12-15 ай бойы егу әдісінің төрт теріс нәтижесін   алғанға дейін жүргізіледі.  ДАТ ТБ емдеудің стандартты кестесі:

Z (E) + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr;

196. IV кесте бойынша емнің қолдау сатысынде екінші қатардағы ТҚП кем дегенде үшеуін,  фторхинолон тобының дәрісін міндетті түрде қоса қолдану керек. ДАТ ТБ бойынша емнің қолдау сатысынде - моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, сезімталдық сақталған және науқас көтере алған жағдайда - циклосерин, тиoaмидтер мен ПАСК қолданылады.

197. IV кесте бойынша емнің қолдау сатысы 12 ай бойы жүргізіледі. Стандартты ем кестесі:

Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS.

ДАТ ТБ   бойынша   емнің   жалғастыру   кезеңінің   ұзақтығы  -  15-18   ай. Стандартты ем кестесі:

Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv + Clr;

198. IV кесте бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы 20 - 24 ай: емнің қарқынды кезеңі – 8 - 12 ай; қолдау сатысы – 12 ай; ДАТ ТБ бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы 27 - 33 айды құрайды: емнің қарқынды кезеңі – 12 - 15 ай; қолдау сатысы –15 - 18 ай.

199. Ем алдында бактерия бөлуі анықталмаған және шектеулі үрдісі бар балаларда емнің қолдау сатысынКДТ ТБ ОДКК шешімімен 6 айға дейін қысқартуға болады.

200. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқастарда қақырықты микроскопиялық және егу әдісімен тексеру: емнің қарқынды кезеңінде – ай сайын, қолдау сатысынде – тоқсан сайын жүргізіледі.

201. Науқас IV кесте бойынша емнің қолдау сатысыне клиникалық, рентгенологиялық оң өзгерістер байқалып, ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан екі рет теріс болғанда, ал ДАТ ТБ бойынша – ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан төрт рет теріс болғанда ауыстырылады.

202. Бастапқы кезде культуральдық және/немесе микроскопия әдістерінің нәтижелері теріс болған науқастар IV кесте бойынша емнің қарқынды кезеңінде 8 ай емделгеннен соң емнің қолдау сатысыне ауыстырылады.

203. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша дәрілер емнің қарқынды кезеңінде күн сайын аптасына 7 рет, емнің қолдау сатысынде аптасына 6 рет қабылданады. Егер емнің қарқынды кезеңі амбулаториялыққ түрде                 жүргізілсе – аптасына 6 рет.

204. ТҚП тәуліктік мөлшері стационарда бір рет немесе екіге бөліп, ал Амбулаториялыққ жағдайда  бір рет қабылданады. Стационардағы ТҚП тәуліктік мөлшерін бөліп ішетін науқастар, ауруханадан шығар алдында кем дегенде  2 апта бұрын бір рет қабылдау тәртібіне ауыстырылады.

205. IV кесте  және ДККТ ТБ бойынша ем науқастың салмағын ескере отырып тағайындалады да, ай сайын науқастың салмағы тексеріліп, салмақ қосылған сайын ТҚП мөлшері түзетіліп отырады.

206. ЖҚА,ЖЗА, ҚБА ем басталғанға дейін  жүргізіліп,  кейіннен емнің қарқынды кезеңінде ай сайын, қолдау сатысынде тоқсан сайын, көрсеткіштер болса – жиірек жүргізіледі.

207. Реберг сынамасы, креатининнің клиренсін есептеу және электролиттердің балансы  ЕҚД ем тағайындалғанға дейін барлық науқастарда жүргізіледі де, кейіннен – көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі.

208. Іш қуысы ағзаларын және қалқанша безін УДЗ, тиреотропты гормонның титрын анықтау, КТ, ФГДС, ФБС, телімді мамандардың кеңестері  (невропатолог, эндокринолог, психотерапевт, ЛОР және басқалар) көрсеткіштер бойынша жүргізіледі. 

209. IV санаттағы науқастардың Амбулаториялыққ емін ұйымдастыру:

210. Балалар мен жасөспірімдерді IV кесте бойынша емдеу КДТ ТБ емдеудің жалпы қағидаларына сәйкес жүргізіледі.

211. Екінші қатардағы ТҚП қабылдауды 2 ай және одан да астам уақытқа үзген науқастарда ем, екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықталғанша, IVсанаттың қарқынды кезеңінің стандартты кестесімен жүргізіледі. Екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықталғаннан кейін ем кестесі дәріге сезімталдықты ескере отырып түзетіледі;

212. КДТ ТБ шалдыққан науқастарды ЕҚД емдеу барысында микроскопия әдісімен 4-айда және культуральдық әдіспен 6-айда қақырық конверсиясы байқалмаса, уақытылы ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз кеңесі қажет.

213. IV кесте бойынша  10 ай бойы және ДАТ ТБ бойынша 15 ай бойы жүргізілген бақылаулы емге қарамастан қақырық жағындысы микроскопиясының және/немесе егу әдісінің нәтижелері бойынша бактерия бөлу сақталған жағдайда науқастарды IVсанат бойынша емдеу тоқтатылады.

214. Туберкулезге қарсы ем тоқтатылғаннан кейін бактерия бөлуші науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесіне ауыстырылады.

215. Науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесінде бактерия бөлу тоқтағанша оқшауланады (қақырық микроскопиясы мен культуральдық әдістің теріс нәтижелері).

216. Емді тоқтату себебі туралы науқас және оның туысқандарын хабардар ету керек. Аталған науқастар санитарлық және эпидемияға қарсы шараларды  жүргізумен қатар,  психологиялық көмек және симптоматикалық емге мұқтаж.