Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Акушерская тактика. Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов; при угрозе прерывания беременности следует направить все усилия на ее сохранение (применяют сернокислую магнезию, но-шпу, брика-нил и др.).
В отдельных случаях прерывание беременности проводят по акушерским показаниям: кровотечение при отслойке нормально расположенной плаценты, угроза разрыва матки и т. д. Невынашивание беременности при вирусных гепатитах наблюдается, по данным В. Е. Рычнева (1981), в 14—30 % случаев. В родах встречаются осложнения в виде несвоевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности и кровотечений в III периоде родов и в ранний послеродовой период, поэтому врач, ведущий роды, должен своевременно регулировать родовую деятельность и проводить профилактику кровотечения. Дети, родившиеся в острый период ВГ, чаще бывают недоношенные и в состоянии гипоксии. Практический врач-акушер неспециализированного родовспомогательного учреждения должен иметь представление о методах лечения ВГ. Однако его основная задача в случае подозрения на ВГ состоит в проведении следующих мероприятий: Больную необходимо изолировать в отдельную палату, выделить отдельную посуду, индивидуальные инструменты. Вызвать врача-инфекциониста. Провести лабораторное обследование: клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования крови на белок, билирубин, АлТ, АсТ, ЩФ. Необходимо определить антитела к гепатиту С и серологические маркеры других вирусных гепатитов. При подтверждении диагноза обязателен перевод беременной, роженицы или родильницы в инфекционную больницу. В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия, которые заключаются в следующем: активное выявление и изоляция больных с желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания; за беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ, должно быть установлено наблюдение: при ВГ А - 316 в течение 45 дней после изоляции больной, при ВГ В — в течение 3 мес; каждые 15—20 дней обязателен анализ крови на HBs Ag, ан-ти-HCV, на билирубин и активность аланин-аминотрансферазы; — контактным больным ввести сывороточный полиглобулин или у-глобулин; применение индивидуальных игл, шприцев одноразового пользования, скарификаторов, пипеток; тщательная обработка инструментов; обследование женщин на разных сроках беременности для выявления хронических, вирусных заболеваний печени и носи-тельства HBs Ag; переливание крови производить только по строгим показаниям; не прерывать беременность в острой стадии гепатита; не вводить беременным препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на печень (например, антибиотики тетрацик-линового ряда). С целью профилактики неонатального гепатита необходимо применение гипериммунного у-глобулина и Энджерикс-В-вакцины против гепатита В. Эта вакцина является стерильной суспензией, содержащей очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В. Вакцину против гепатита В вводят в/м взрослым и детям старшего возраста в область дельтовидной мышцы, новорожденным и детям младшего возраста — в переднебоковую область бедра. Доза новорожденным и подросткам — 10 мкг (0,5 мл), взрослым — 20 мкг (1 мл). Иммунизация проводится по схеме: 0, 1, 6 мес, и дальше ревакцинация не ранее, чем через 5 лет. При иммунизации лиц, заведомо подвергшихся возможной опасности инфицирования гепатитом В (например, при уколе кон-таминированной иглой для инъекций), рекомендуется ускоренная схема иммунизации: 0, 1, 2 мес, ревакцинация через 12 мес, следующая ревакцинация через 5 лет. Условия хранения вакцины — при температуре от 2 до 8 °С, транспортировка ее производится при той же температуре. Согласно приказу Минздравмедпрома РФ и Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ (1999—2000), профилактические прививки против гепатита В необходимо проводить медицинским работникам, новорожденным от матерей — источников вирусного гепатита В. Следует подчеркнуть, что вирусные гепатиты являются серьезной проблемой и по распространенности, и по клиническому течению. По данным А. Г. Рахмановой (1999), в настоящее время стали 317 чаще встречаться вирусные гепатиты смешанной этиологии, особен но у лиц, получавших большие количества парентеральных манипуляций, и наркоманов. Поэтому все беременные женщины должны быть обследованы на гепатит с помощью ПЦР и с определением серологических маркеров 9.4. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Цирроз печени, по определению А. Ф. Блюгера (1978) -это хроническое диффузное поражение печени, которое морфологически характеризуется нарушением цитоархитектоники печеночной дольки с формированием псевдодолек. Согласно определению Международного общества по изучению болезней печени, цирроз рассматривается как диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени и сосудистой системы. Это конечная стадия эволюции многочисленных воспалительно-некротических патологических процессов паренхимы и желчевыделитель-ной системы печени, в первую очередь вирусного гепатита. Д. В. Комаров и В. А. Цинзерлинг (1999) рассматривают циррозы печени не как «постгепатитные осложнения», а как проявления поздних фаз этого заболевания. Согласно Международной классификации 1994 г., цирроз печени считается стадией течения хронического гепатита (Рахманова А. Г., 1999). При циррозе печени, как правило, развивается функциональная недостаточность печени и портальная гипертензия. Наиболее характерными клиническими признаками цирроза являются слабость, ухудшение общего состояния, нарастание желтухи, повышение температуры тела, увеличение печени и селезенки. Можно обнаружить симптомы перигепатита, редко плеврита, перикардита. Увеличиваются лимфатические железы. На кожных покровах образуются сосудистые звездочки. Постепенно нарастает портальная гипертензия. Развивается геморрагический синдром. Из результатов лабораторных исследований наиболее характерными являются: гипераминотрансфераземия, повышение АлТ, гипергам-маглобулинемия, снижение показателей сулемовой и повышение показателей тимоловой проб, повышение уровня билирубина, увеличение СОЭ и др. Цирроз печени развивается при гепатите В или при смешанных формах с участием вируса гепатита В, в то время как острые гепатиты, вызванные вирусами гепатита А, Коксаки, цитомегалии, моно-нуклеоза, не переходят в хроническую стадию и не приводят к цир' 318 розу. Поэтому лабораторная идентификация инфекции весьма желательна. Мы не останавливаемся на клинических признаках всех возможных вариантов цирроза печени, но обращаем внимание врачей, что при подозрении на цирроз печени обследование должны проводить гепатологи в условиях специализированного стационара. У больных с циррозом печени отмечается нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, поэтому беременность у них наступает редко. Если же беременность наступила, то она может стать толчком к развитию печеночной недостаточности, нередко в сочетании с почечной. Особенно опасна беременность у женщин с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями цирроза, а также при его активной форме. Отсюда следует вывод — беременность при циррозе печени противопоказана. До 12-недельного срока беременность прерывают обычным способом, в более поздние сроки — с помощью простаглан-динов. Если беременная обращается в женскую консультацию позже 28-недельного срока, то ее госпитализируют в родовспомогательное учреждение (специализированное или входящее в состав многопрофильной больницы) для решения вопроса о возможности продолжения беременности. Тщательно обследовав функции печени и почек, определив состояние свертывающей системы крови, оценив состояние женщины и плода, акушер совместно с гепатологом в отдельных случаях может разрешить продление беременности до 36—37 нед. Досрочное родоразрешение должно проводиться через естественные родовые пути. Кесарево сечение у подобных больных осуществляется по весьма строгим акушерским показаниям. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|