Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
Патогенез острого ДВС-синдрома
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Патогенез острого ДВС-синдрома. При подавляющем большинстве форм острого ДВС-синдрома главным инициатором активации свертывания крови является тканевый тромбопластин (внешний путь активации), который может поступить в системный кровоток из поврежденных тканей при акушерской патологии:
164 . эмболии околоплодными водами; . преждевременной отслойке нормально расположенной пла центы; . внутриутробной гибели плода; . атоническом маточном кровотечении; . тяжелых гестозах. При других видах острого ДВС-синдрома инициатором активации системы гемостаза может быть диффузное повреждение эндотелия сосудов, появление в кровотоке избытка фосфолипидов из мембран разрушенных эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает контактную активацию тромбоцитарного звена гемостаза и запуск процесса свертывания крови по внутреннему пути через факторы XII и XI. Этот механизм развития острого ДВС имеет место при: . тяжелой бактериальной и вирусной инфекциях; кризисе микроциркуляции во время шока любой природы (геморрагического, септического, анафилактического, гемотрансфу-зионного); иммуннокомплексных заболеваниях. Как показали исследования последних лет, усиление образования тромбина обусловлено активацией факторов не только внутреннего пути свертывания крови, но и внешнего, так как поврежденный эндотелий и активированные при указанной патологии моноциты становятся «фабрикой» по производству тромбопластина. Таким образом, in vivo внутренний и внешний пути активации свертывания крови тесно взаимосвязаны и активация одного из них при инициации ДВС-синдрома обязательно сопровождается активацией другого. Итак, основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдрома - это тромбинемия, которая сопровождается накоплением в кровотоке растворимых фибрин-мономерных комплексов, блокирующих систему микроциркуляции. В свою очередь, чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина характеризуется падением уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови, в особенности фибриногена, что объясняется потреблением их в процессе образования тромбов, а также недостаточным восполнением за счет образования. Активация процесса свертывания крови всегда сопровождается активацией противосвертывающих систем с целью ограничения развития тромбинемии. Нейтрализация активированных факторов коагуляции происходит за счет естественных антикоагулянтов, в первую очередь антитромбина III с гепарином (Х11а, XIa, IXa, V1la, Ха и На/тромбин), протеинов С и S (Va и Villa), которые в процессе инактивации потребляются. В свою очередь, потребление ингиби- 165 торов приводит к еще большему образованию активированных субстанций и, таким образом, к истощению запаса антикоагулянтов. Образование фибрина и микротромбов приводит и к активации другой системы защиты — фибринолитической, а именно: к активации плазминогена по внешнему пути (тканевой активатор плазми-ногена/t-PA) и (или) внутреннему пути (ХИа) с образованием плаз-мина. Однако, как показали экспериментальные исследования, во время максимальной активации свертывания при остром ДВС-синдро-ме за фибринолитической реакцией почти немедленно происходит ингибиция фибринолиза в связи с повышением в кровотоке уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1). Имеются и другие механизмы снижения регуляции эндогенного фибринолиза. Так, фибринолиз может нарушаться за счет появления ингибитора фибринолиза, который активируется тромбином (thrombin-activatab1е fibrinolytic inhibitor, TAFI). Другим антифибринолитическим механизмом является инактивация тромбином урокиназного активатора плазминогена. На первых порах генерализации фибринолиза препятствуют и естественные ингибиторы, в частности, а2-антиплаз-мин. Но запасы ингибиторов, как и естественных антикоагулянтов, быстро истощаются. Они потребляются в процессе нейтрализации плазмина. И чем больше образуется плазмина, тем больше потребляются ингибиторы фибринолиза. Это потребление ингибиторов приводит к неконтролируемой активации (генерализации) фибринолиза, что в конечном итоге разрушает свертывающую систему крови. Образующиеся под воздействием плазмина продукты деградации фибриногена и фибрина переполняют кровоток и вызывают ряд эффектов. Продукты деградации фибрина и фибриногена оказывают воздействие на все звенья гемостаза — сосудистое, тромбоцитарное и коагуляционное. Ранние пептиды (X, Y), высвобождаемые в начале процесса расщепления, обладают вазоактивным действием. Они вызывают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, увеличивают проницаемость сосудов, что приводит к выходу форменных элементов крови и белков плазмы за пределы сосудов. Кроме того, ранние продукты деградации ингибируют полимеризацию фибрин-мономеров, вступая во взаимодействие с ними, благодаря чему нарушается образование функционально полноценного фибрина, а также оказывают выраженное антитромбиновое действие-Поздние ПДФн (DD/E) и ПДФ (D, Е) блокируют рецепторы мембраны тромбоцитов, в результате чего снижается их агрегационная активность и развивается вторичная тромбоцитопатия. Другой при-чиной тромбоцитопатии служит значительная их внутрисосудистая 166 активация, вследствие чего в кровотоке остаются опустошенные кровяные пластинки, потерявшие в процессе секреции содержимое своих гранул. В развитие тромбоцитопатии вносит свой вклад и сам плазмин, разрушая на тромбоцитарной мембране рецепторы, ответственные за агрегацию тромбоцитов. Снижение числа тромбоцитов, которое имеет место при остром ДВС-синдроме вследствие их потребления, в совокупности с тромбоцитопатией является наиболее частой причиной спонтанных кровотечений из слизистых и множественных кровоизлияний в кожу у больных с этим грозным осложнением. Другой причиной геморрагических проявлений у больных с острым ДВС-синдромом является снижение факторов свертывания крови, которые потребляются в процессе тромбообразования (коа-гулопатия потребления), что в свою очередь усугубляется под действием плазмина, разрушающего не только фибриноген, но и факторы V, VIII, XIII. Характер течения ДВС-синдрома (острое или хроническое) обусловлен скоростью поступления в кровоток субстанций, активирующих гемостаз. Быстрое, лавинообразное поступление этих субстанций определяет развитие острого ДВС-синдрома с угрозой фатальных акушерских кровотечений. Постоянный избыток тромбина в кровотоке с малой скоростью его генерации без существенного потребления факторов свертывания крови характеризует хронический ДВС-синдром с угрозой развития органной недостаточности (тяжелые гестозы). жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|