Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
Ориентировочный объем и структура инфузионных сред в
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Таблица 9
Ориентировочный объем и структура инфузионных сред в зависимости от объема острой массивной акушерской кровопотери (Барышев Б. а Новиков Б. Н., 2005)
Примечание. ГЭК — гидроксиэтилкрахмал; СЗП — свежезамороженная плазма; * — если нет кровотечения, обусловленного острым ДВС-синдромом; ** — доза содержит не менее 0,55 • 1011 тромбоцитов. 160 161 стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (ди-цинон, этамзилат, АТФ); использование транексамовой кислоты (трансамчи) в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе, подавляющей активность плазмина, стабилизирующей коагуляционные факторы и фибрин. Препарат снижает проницаемость сосудов и вызывает выраженный гемостатический эффект, что предотвращает деградацию фибриногена. Выведение больной из критического состояния, связанного с геморрагическим шоком, является первым этапом лечения. В последующие дни продолжается терапия, направленная на ликвидацию последствий массивного кровотечения и на профилактику новых осложнений. В постреанимационном периоде при массивной крово-потере рекомендуется различать 4 стадии (Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М. [и др.], 1999): 1-я стадия — период нестабильности функций, который длится 6—10 ч от момента кровотечения и начала терапии. Основными задачами в этот период являются: поддержание системной гемодинамики и адекватного газообмена, коррекция КОС и КОД, ликвидация гипогликемии, восстановление коагуляционного потенциала, глобулярного объема. 2-я стадия — относительная стабилизация основных функций организма, которая наступает через 10—12 ч от начала лечения. Продолжается коррекция гипопротеинемии, электролитных нарушений, глобулярного объема. Проводится нормализация микроциркуляции с использованием дезагрегантов (трентал). Осуществляется профилактика гнойно-септических осложнений антибиотиками широкого спектра действия. С целью профилактики синдрома полиорганной недостаточности привлекаются эфферентные методы терапии: плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. 3-я стадия — ухудшение состояния больных к концу первых или началу вторых суток лечения наступает в случае неэффективности предыдущей терапии. Характерно развитие синдрома полиорганной недостаточности. Для выведения больной из этого тяжелейшего состояния применяют, главным образом, методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ). Детоксикация осуществляется на фоне применения ге-патопротекторов, глюкокортикоидов, витаминов С и группы В, антибиотиков и иммуномодуляторов. 4-я стадия характеризуется либо улучшением состояния больной, и при продолжающейся длительной ИТ наступает выздоровление, либо при прогрессировании синдрома полиорганной недоста- 162 точности наступает гибель больной. Летальность при синдроме по-лиорганной недостаточности достигает 80 %. Профилактика. Мероприятия по профилактике геморрагического шока в акушерской практике — это профилактика массивных кровотечений. Они совпадают с теми мерами по предупреждению кровотечений, о которых говорилось в главе «Кровотечения во время беременности поздних сроков, в родах и в послеродовом периоде». Первый этап профилактических мероприятий проводят врачи женских консультаций и дородовых отделений стационаров. Среди беременных выделяют группу риска по возможным кровотечениям, в которую включают женщин со следующей патологией: гипоплазия, инфантилизм, пороки развития полового аппарата; воспалительные процессы гениталий; аборты и осложненное течение родов в прошлом; невынашивание и перенашивание беременности; многоводие, многоплодие, крупный плод; старший и юный возраст беременной; сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистой системы и печени; артериальная гипотония; резус-отрицательная принадлежность крови; анемия беременных; множественная миома матки; гестоз; хронический ДВС-синдром; наследственные и врожденные дефекты системы гемостаза (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда); — беременные с антифосфолипидным синдромом, длительно получавшие антикоагулянтную и антиагрегантную терапию; — антенатальная гибель плода. Все женщины этой группы, помимо целенаправленного лечения выявленной акушерской и соматической патологии, в конце беременности должны получать витамины группы В, С, Р, АТФ, кальция глюконат, кислородные коктейли или ингаляции кислорода, общее ультрафиолетовое облучение. Им необходимо проводить подготовку мягких родовых путей к родам. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам должна проводиться с особой тщательностью. Второй этап профилактики геморрагического шока заключается в своевременном и правильном родоразрешении. Особое внима-ние необходимо обращать на коррекцию родовой деятельности при слабых, чрезвычайно сильных или дискоординированных схватках. Своевременно предоставлять отдых в родах, не забывать о необхо- 163 димой терапии гестоза, проводить эффективное обезболивание ро-дового акта, все оперативные вмешательства осуществлять при адекватном анестезиологическом пособии. Использовать методы профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Правильно оценивать кровопотерю, в том числе и при операции кесарева сечения, и своевременно восполнять ОЦК. В случаях, где необходимо осуществлять коррекцию коагуляционных свойств крови, адекватно применять ингибиторы протеаз, свежезамороженную плазму, концентрат тромбоцитов. В последние годы с появлением новых технологий возникла возможность предупреждать массивные кровотечения, используя аутоплазмодонорство. Профилактика и оказание помощи женщинам с такой тяжелой патологией как геморрагический шок служит своего рода проверкой правильной организации работы родовспомогательного учреждения. Обеспеченность необходимым набором инфузионных сред, компонентами крови, лекарственными препаратами; готовность инструментария и аппаратуры; квалификация персонала — основные слагаемые успеха проводимой терапии. 5.2. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ. ОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) — приобретенный синдром, наблюдаемый при разнообразной клинической патологии. Согласно современному представлению синдром ДВС характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, которая приводит к избыточному образованию тромбина (тром-бинемии) и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах-мишенях, с их дисфункцией и дистрофическими изменениями. Если процесс сопровождается вторичной активацией фибринолиза (плазминемия), это вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений. Если процесс сопровождается ингибицией фибринолиза, это также вносит свой вклад в прогрессирование процесса тромбообразования с нарушением органной функции. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||