Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях



бет9/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch
6 сынып қазақ тілі 3-тоқсан
Клинические проявления гестоза не отличаются разнообрази­ем. В практическом отношении наиболее важно при систематиче­ском и тщательном наблюдении за беременной своевременно выяв­лять ранние признаки патологии. Для этого при каждом посещении консультации беременной необходимо проводить: 1) взвешивание (желательно в одно и то же время суток и в одной и той же одежде); 2) измерение АД на обеих руках; 3) исследование мочи; 4) тщатель­ное акушерское- обследование и при необходимости направление
24
на консультацию к терапевту, окулисту, неврологу, ЛОР-специали-сту, стоматологу и другим специалистам.
При каждом посещении женской консультации беременной врач-акушер обязан правильно оценивать величину прироста массы тела женщины и учитывать ряд факторов, влияющих на него (воз­раст, исходную массу тела до наступления беременности, потерю массы в связи с ранним токсикозом, особенности конституции, ре­жим питания, труда и отдыха, некоторые показатели лабораторных исследований и т. д.). Принято считать, что примерно с 32-й недели беременности масса тела женщины должна прибавляться на 50 г в сутки, 350—400 г в неделю или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц, а за всю беременность — не более чем на 10—12 кг. Для более точного определения оптимальной прибавки массы тела для каждой женщи­ны можно использовать специально составленную номограмму с уче­том отношения массы тела к росту или шкалу средней физиологиче­ской прибавки массы в III триместре беременности. Еженедельная прибавка массы не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы тела беременной. Например, ес­ли рост беременной равен 160 см, то ее недельная прибавка должна составить 350 г, а при исходной массе, равной 60 кг, — 330 г.
Патологическую прибавку массы необходимо рассматривать как признак начинающегося нарушения обмена веществ и расстройства гомеостаза, т. е. как преморбидное состояние. С целью выявления скрытых отеков можно анализировать показатель относительной плотности (удельного веса) крови с помощью метода Филлипса ван Слайка — Барашкова. Повышение относительной плотности крови до 1,060—1,062 указывает на наличие скрытых отеков, а при величине этого показателя выше 1,062 следует говорить о явных отеках и об отчетливо выраженном гестозе. Для раннего выявления скрытых отеков применима проба на гидрофильность тканей по Мак-Клюру и Олдричу: «волдырь» после внутрикожного введения изотонического раствора натрия хлорида рассасывается менее чем за 35 мин.
Важнейшим симптомом клинически выраженных форм гестоза является артериальная гипертензия. Для ранней диагностики гестоза необходимо выявлять беременных с неустойчивым сосудистым то­нусом, склонных к развитию артериального гипертонуса. Поэтому при оценке АД следует иметь в виду ряд обстоятельств:
1) в течение первой половины беременности наблюдается отчет­ливая тенденция к снижению АД (особенно систолического); это важно учитывать при проведении дифференциального диагноза ме­жду гестозом и гипертонической болезнью;
25

  1. повышение систолического давления на 15—20 %, а диасто-лического — на 10 % и более по сравнению с исходными данными является показателем прогрессирования гестоза;

  2. понижение пульсового давления до 35 мм рт. ст. и менее (чем меньше пульсовое давление, тем больше выражен спазм перифери­ческих сосудов, особенно прекапилляров);

  3. асимметрия показателей АД, появление разницы между АД на правой и левой руке более чем на 10 мм рт. ст. свидетельствует о прогрессировании гестоза.

Помогает ранней диагностике АГ определение среднего АД, а также основного, случайного и добавочного АД по Г. Ф. Лангу. Из­меренное утром в постели натощак после 30-минутного покоя АД считается основным и характеризует истинное состояние сосудисто­го тонуса женщины во время обследования. Случайное АД опреде­ляется до начала 30-минутного покоя. Разность между случайным и основным АД принято называть добавочным АД, которое выражает уровень эмоционального возбуждения беременной и степень возбу­димости нервного аппарата, регулирующего тонус сосудов. Для вра­ча, работающего в женской консультации, вместо основного удоб­нее определять остаточное (околобазальное) АД, которое устанав­ливается в любое время дня после 15 мин полного покоя. Повышение остаточного АД свидетельствует о развитии токсикоза.
Ранней диагностике АГ и выявлению беременных группы высо­кого риска по развитию гестоза помогает проведение так называе­мого теста с переворачиванием. Суть его состоит в том, что у жен­щины три раза с интервалом в 5 мин измеряют АД — в положении на боку, на спине и снова на боку. Тест считается положительным при изменении диастолического давления более чем на 20 мм рт. ст.
Для своевременного определения необычной лабильности сер­дечно-сосудистой системы и выявления нарушений сосудистого то­нуса можно применить пробу с физической нагрузкой (десятикрат­ные приседания) и последующим измерением АД на обоих плечах для обнаружения его асимметрии.
Большое значение имеет оценка АД в височных сосудах и опре­деление так называемого височно-плечевого коэффициента. При физиологическом течении беременности височное систолическое давление составляет половину плечевого систолического давления. Поэтому височно-плечевой коэффициент в норме не должен превы­шать 0,5. При повышении височного АД, которое опережает повы­шение плечевого АД, наблюдается увеличение височно-плечевого коэффициента до 0,7—0,8, что свидетельствует о повышении давле­ния в сосудах головного мозга, о нарастании внутричерепного дав-
26
ления. Для суждения о тонусе внутричерепных сосудов полезную информацию дает офтальмоскопическое исследование глазного дна. Появление признаков гипертонической ангиопатии (особенно рети­нопатии) и отека сетчатки говорит об увеличении внутричерепного давления, отеке головного мозга и опасности наступления судорож­ных припадков — эклампсии.
Известно, что функции почек при гестозе претерпевают значи­тельные изменения: прогрессивно снижается почечный кровоток и возрастает общее сопротивление сосудов при относительной ише­мии коры почек. По мере утяжеления гестоза уменьшается клубоч-ковая фильтрация, при тяжелой форме нефропатии нарушаются концентрационная и водовыделительная функции. Поэтому важ­нейшее значение для распознавания гестоза и уточнения степени его тяжести имеет исследование мочи. Существенно помогает диаг­ностике учет суточного диуреза. У здоровых женщин во II и III три­местрах беременности диурез составляет 1100—1200 мл. Снижение суточного диуреза при одновременной избыточной прибавке массы тела беременной свидетельствует о начинающемся гестозе. При этом следует обращать внимание на колебания относительной плот­ности мочи, которая у здоровых женщин обнаруживает четкую об­ратную корреляцию с количеством выделяемой мочи.
Традиционное значение для выявления гестоза имеет обнаруже­ние белка в моче. Повторное подтверждение даже минимальной про-теинурии обязывает госпитализировать женщину для выяснения причины наличия белка в моче.
Клиническое и лабораторное обследование позволит провести дифференциальную диагностику между гестозом и заболевани­ем почек (гломерулонефритом, пиелонефритом). При нефропатии обычно выявляют уменьшение диуреза, сохранение нормальной от­носительной плотности мочи, нарастающую суточную потерю бел­ка, отсутствие микрогематурии, цилиндрурии, бактериурии.
Для этого используются такие распространенные и достаточно информативные методы, как контроль за диурезом с учетом поступ­ления жидкости, пробы Зимницкого, Нечипоренко, Тареева-Ребер-га, бактериологические исследования мочи.
Диагностическое значение имеет ряд биохимических показате­лей исследования крови. По показателям электролитного состава плазмы можно судить не только о тяжести течения гестоза, но и об эффективности проводимой терапии, глубине нарушений гомеоста-за, требующих коррекции. Следует отметить, что водно-электролит­ный гомеостаз отличается относительно высокой стабильностью. При неосложненной гестозом беременности в плазме крови содер-
27
жится: натрия — до 142 ммоль/л; калия — 4,4 ммоль/л; кальция — 2—3 ммоль/л; хлора — 103 ммоль/л. От концентрации ионов элек­тролитов, главным образом натрия, зависит осмотическое давление (осмолярность). У больных нефропатией наблюдаются задержка электролитов (особенно натрия) в тканях и уменьшение выделения их с мочой.
Большое значение для диагностики гестоза и оценки тяжести его течения имеет определение белкового состава сыворотки крови. Для гестоза, особенно тяжелого, характерны гипо- и диспротеине-мия в виде гипоальбуминемии и гиперглобулинемии. Снижение концентрации общего белка ниже 70 г/л и количества альбуминов ниже 50 % должно настораживать относительно возможного появ­ления гестоза. Чем тяжелее и продолжительнее заболевание, тем больше выражены явления гипо- и диспротеинемии. Так, при тяже­лой нефропатии, как правило, наблюдается гипопротеинемия до 60 г/л и менее, а также значительное уменьшение содержания аль­буминов с понижением альбумино-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже. Снижение концентрации общего белка ниже 50 г/л и стойко нарастающая диспротеинемия свидетельствуют об очень тя­желом течении гестоза и являются неблагоприятным прогностиче­ским показателем для матери и плода. Определенное диагностиче­ское значение имеет учет суточной потери белка с мочой. О серьез­ном поражении почек свидетельствует нарастание суточной протеинурии свыше 0,5 г. Потеря белка свыше 4 г/сут. представляет непосредственную угрозу для жизни плода.
Диагностическое значение для определения тяжести течения гестоза имеют и другие биохимические исследования: определение мочевины, концентрации и активности гистамина в крови, С-реак-тивного белка, активности аминотрансфераз, содержания в крови сиаловой кислоты, фибриногена и свободных аминокислот. Клини­ческие проявления гестоза коррелируют с количеством тромбоци­тов в периферической крови.
Повседневная акушерская практика свидетельствует о том, что, как правило, диагностика всех клинических форм гестоза не вызы­вает особых трудностей. Опасности и ошибки подстерегают врача при определении степени тяжести гестоза. Недооценка тяжести те­чения патологического процесса чревата как для матери, так и для плода тяжелейшими осложнениями, с которыми врачу не всегда удается справиться, несмотря на привлечение всех доступных средств и современных методов лечения.
Трудно оценить тяжесть гестоза при стертых клинических про­явлениях, при атипичном течении, при «сочетанных» формах.
28
В случае вялого, стертого течения гестоза основное значение приоб­ретает фактор времени, т. е. продолжительность процесса. Атипиче­ские формы могут наблюдаться при всех вариантах гестоза: при во­дянке беременных отсутствуют видимые отеки; нефропатия про­является неполной триадой Цангемейстера; для преэклампсии характерно появление типичных клинических симптомов без явно­го повышения периферического АД; эклампсия может иметь харак­тер коматозного состояния без судорог. В этих случаях правильную оценку степени тяжести гестоза помогает дать балльная система по шкале Виттлингера или индекс токсикоза (см. табл. 1 и 2).
«Сочетанные» формы гестоза, для которых характерны раннее начало, длительность течения и резистентность к проводимой тера­пии всегда следует расценивать как тяжелую патологию.
Несвоевременная диагностика, неправильная оценка степени тя­жести гестоза приводят к развитию преэклампсии и эклам­псии — тяжелейших форм, представляющих реальную опасность для жизни больной.
Клинические проявления преэклампсии (головная боль, боль в эпигастрии, нарушение зрения) и эклампсии (подергивание мими­ческих мышц, затем развитие тонических и, наконец, клонических судорог) хорошо известны практическим врачам. Диагностика этих состояний не составляет большого труда, однако прогнозировать благоприятный исход для матери и плода, даже при использовании всего арсенала современных лечебных средств, не только трудно, но практически невозможно. Жизни женщины угрожает возможность развития кровоизлияния в мозг и в другие жизненно важные орга­ны, острой почечной, дыхательной и (или) сердечной недостаточ­ности. Плод может погибнуть от гипоксии, причиной которой явля­ется нарушение маточно-плацентарного кровоснабжения, в том числе вследствие преждевременной отслойки нормально располо­женной плаценты.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   177




©engime.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет