Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях



бет10/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch
6 сынып қазақ тілі 3-тоқсан
HELLP-синдром. Взаимосвязь между гестозом, нарушениями функций свертывающей системы крови и ферментов печени впер­вые охарактеризовали J. A. Pritchard [et al.] еще в 1954 г., а в 1982 г. L. Weinstein ввел термин HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкое количество тромбоцитов). HELLP-син­дром приводит к осложнениям в 0,3 % случаев всех беременностей и от 4 до 20 % у больных с тяжелой формой гестоза. Материнская смертность при HELLP-синдроме достигает 24 %. По данным В. М. Sibai (1993), это грозное осложнение гестоза может привести к развитию ДВС-синдрома (21 %), отслойке плаценты (16 %), острой
29
почечной недостаточности (7,7 %), отеку легких (6 %) с респира­торным дистресс-синдромом взрослых (1 %), субкапсулярной гема­томе печени (0,9 %), отслойке сетчатки (0,9 %), отеку мозга (1 %). До 30 % случаев развитие HELLP-синдрома имеет место в послеро­довом периоде.
Клинические признаки и симптомы этого осложнения: боль в эпигастрии, болезненность при надавливании в верхней области брюшной стенки, протеинурия, АГ, желтуха, тошнота и рвота. К то­му же данное заболевание может сопровождаться олигурией, гема­турией, острым тубулярным некрозом, корковым некрозом и панги-попитуитаризмом. Лабораторные исследования позволяют выяв­лять тромбоцитопению, нарушения функции печени, повышенную концентрацию гаптоглобина в плазме и гемолитическую анемию. Диагностическими критериями HELLP-синдрома служат следующие данные стандартных лабораторных исследований: 1) гемолиз, опре­деляемый путем анализа мазка периферической крови; 2) повышен­ный билирубин, повышенный уровень лактатдегидрогеназы; 3) по­вышенная концентрация аланинаминотрансферазы и аспартатами-нотрансферазы; 4) низкое содержание тромбоцитов.
1.3. ПРИМЕНЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Лечение больной должно быть патогенетически обосно­ванным, комплексным, индивидуальным и зависеть от клинической формы заболевания. В общих чертах при проведении лечения сле­дует придерживаться следующих положений:

  1. воздействовать на ЦНС препаратами седативного и наркоти­ческого действия;

  2. снять генерализованный спазм сосудов, особенно мелких, и понизить АД;

  3. корригировать гиповолемию путем назначения инфузионной терапии с введением кровезамещающих растворов, в том числе бел­ковых препаратов, способствующих увеличению объема циркули­рующей крови (ОЦК);

  4. улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыде-лительную функцию;

  5. применять средства, способствующие выведению интерстици-альной жидкости под контролем диуреза и с определением содержа­ния электролитов;

30

  1. назначать средства и соответствующую диету, стимулирую­щие дезинтоксикационную и белковообразующую функции печени;

  2. обеспечить коррекцию обменных процессов, в первую оче­редь водно-электролитного, белкового и углеводного балансов, а также кислотно-основного состояния (КОС);

  3. улучшить условия существования плода, назначая средства для борьбы с его гипоксией и гипотрофией, а также способствуя улучшению маточно-плацентарного кровообращения;

  4. не допускать в родах утяжеления гестоза, проводить роды с адекватным обезболиванием;




  1. проводить активную профилактику массивных кровопотерь и коагуляционных расстройств в родах и в раннем послеродовом периоде путем соответствующего ведения родового акта и примене­ния необходимых медикаментозных средств, в частности, не допус­кать затяжного, быстрого и стремительного течения родов;

  2. особое внимание обращать на ведение послеродового перио­да; не разрешать чрезмерно раннюю выписку родильницы после гестоза, перенесенного ею во время беременности и родов. Приме­нять терапию, направленную на ликвидацию остаточных проявле­ний гестоза, что позволит предупредить возможное развитие хрони­ческих заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (гиперто­нической болезни, гломерулонефрита).

Амбулаторное лечение гестоза следует считать недопустимым.
Наибольших усилий акушеров и анестезиологов-реаниматоло­гов требуют оказание неотложной помощи и проведение интенсив­ной терапии (ИТ) больным с тяжелыми формами гестоза (нефропа-тии III степени тяжести, преэклампсии и эклампсии, HELLP-син-дрома).
Важное значение в практическом отношении имеет доклиниче­ское оказание первой помощи в домашних условиях, в женской кон­сультации и во время транспортировки больных. Лечение должно начинаться сразу на месте и проводиться во время транспортировки пациентки специальной машиной в ближайшее родовспомогатель­ное учреждение, предпочтительно специализированное.
Для оказания экстренной помощи в женской консультации, так же как и у врача скорой помощи, должен быть набор необходимых лекарственных средств: дроперидол, диазепам (седуксен), дипразин (пипольфен), димедрол, промедол, магния сульфат, ганглиоблока-торы, коргликон и др.
Транспортировка больной может быть осуществлена только по­сле предварительно полученной нейролептической реакции путем внутривенного (в/в) введения 10 мг диазепама (седуксена), 25 мг
31
дипразина (пипольфена) с 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % глюкозы, а также после внутримышечной инъекции ганглиоб-локаторов типа пентамина или магния сульфата.
Машина специализированной скорой помощи должна быть ос­нащена соответствующей аппаратурой для проведения в необходи­мых случаях закисно-кислородного наркоза и перевода больной на управляемое дыхание.
В случае поступления в стационар беременной или роженицы с тяжелым течением гестоза необходимо сразу же в приемном покое применить кратковременный закисно-кислородный или фторотано-во-кислородный наркоз и провести под наркозом все необходимые манипуляции и исследования (влагалищное исследование, инъек­ции, катетеризация мочевого пузыря, санитарная обработка).
Беременную (роженицу) с тяжелой формой гестоза необходимо поместить в палату ИТ. Лечение беременной (роженицы) должно осуществляться совместно акушером и анестезиологом-реанимато­логом.
Если у беременной (роженицы) наблюдаются выраженная АГ, характерные признаки преэклампсии (головная боль, ухудшение зрения, боль в эпигастральной области, тошнота и рвота, отечность, высокое содержание белка в моче) или эклампсия, то для более продолжительного воздействия на ЦНС и предотвращение появле­ния или возобновления судорожных припадков необходимо ввести в/в (медленно!) нейролептик дроперидол в дозе 5—7,5 мг (2—3 мл 0,25 % раствора дроперидола в 20 мл 40 % раствора глюкозы). С це­лью медикаментозного обеспечения лечебно-охранительного режи­ма и для получения седативного действия одновременно в/в вводят 10 мг диазепама (2 мл 0,5 % раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным (в/м) введением 20 мг промедола (2 мл 1 % раствора). При родах с этой целью можно использовать стероид­ный наркотик предион (виадрил) в количестве 1000 мг (40 мл 2,5 % раствора), который вводят в/в (медленно!), струйно или капельно, в присутствии анестезиолога, так как под действием этого препарата наблюдается расслабление голосовой щели и возможна регургитация, т. е. забрасывание кислого содержимого желудка в дыхательные пути с последующим развитием тяжелейшего осложнения — синдрома Мендельсона. Применение гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) при тяжелом течении гестоза противопоказано, так как этот препарат иногда способствует еще большему повышению АД и может спрово­цировать судорожный припадок. Следует помнить, что при повто­ряющихся приступах эклампсии, если они отмечались до поступле­ния в стационар и больная была доставлена в коматозном состоя-
32
нии показан эндотрахеальныи наркоз с управляемой вентиляцией легких. В качестве средства для индукции используется фторотан (особенно при выраженном гипертензивном синдроме).
С целью десенсибилизации, получения антигистаминного и се-дативного эффекта в/м или в/в вводят 20 мг димедрола (2 мг 1 % раствора) либо более активный в этом отношении дипразин (1 мл 2,5 % раствора).
Для снятия генерализованного спазма сосудов и понижения АД используют целый комплекс гипотензивных средств. Выбор средств и их дозировка определяются динамикой АД и результатами лечеб­ного воздействия. Следует отметить, что гипотензивная терапия в родах тем эффективнее, чем полноценнее обезболивание. При про­ведении гипотензивной терапии следует руководствоваться прави­лом: быстродействующие, «сильные» средства (типа адренолитиков и ганглиоблокаторов) надо сочетать с систематическим введением средств «умеренно» гипотензивной терапии (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин), которые обеспечивают длительную стабилиза­цию достигнутого гипотензивного эффекта и служат основой лече­ния в послеродовый период. Среди гипотензивных препаратов осо­бенно широко применяется эуфиллин в/в в виде 2,4 % раствора в количестве 10 мл (240 мг). Этот препарат хорошо снимает спазм пе­риферических сосудов и благоприятно влияет на почечный крово­ток, способствуя усилению диуреза. При очень высоких цифрах АД с успехом используют ганглиолитик пентамин: 5 % раствор по 1—2 мл в/м или в/в (из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела). Для осу­ществления так называемой управляемой гипотонии (нормотонии), чаще в конце периода раскрытия и в период изгнания, могут приме­няться вводимые в/в капельно ОД % раствор гигрония или 0,01 % раствор имехина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Необходимо тщательно регулировать скорость введения препарата в зависимости от индивидуальной чувствительности женщины (постоян­ный контроль за АД). Гипотензивное действие препаратов прекраща­ется почти сразу после окончания их введения. Управляемая нормо-тония позволяет значительно снизить частоту применения родораз-решающих операций у рожениц с тяжелым течением гестоза.
Многостороннее положительное действие оказывает магния сульфат. Этот препарат, вводимый в/м, оказывает слабое наркотиче­ское, заметное седативное действие, в значительной степени понижа­ет АД, способствует снятию спазма периферических сосудов (особен­но в почках), увеличивает диурез и уменьшает протеинурию.
Общепринятой считается схема введения сульфата магния, раз­работанная Д. П. Бровкиным. Внутримышечное введение магния
33
сульфата осуществляется из расчета 6 г вещества на одну инъекцию (24 мл 25 % раствора). Три первые инъекции делают с интервалом в
4 ч и последнюю, четвертую — через 6 ч. При необходимости по­
вторный курс назначают через 12 ч.
В настоящее время предпочтение отдается внутривенному введе­нию магния сульфата, что приводит к выраженному эффекту вскоре после начала инфузии. В. Н. Серов (1989) рекомендует придержи­ваться следующих принципов подбора дозы и скорости введения препарата в зависимости от величины среднего АД:

  • АД равно 120 мм рт. ст. — 30 мл 25 % раствора магния сульфа­та (7,5 г сухого вещества) в 400 мл реополиглюкина;

  • АД от 121 мм рт. ст. до 130 мм рт. ст. — 40 мл 25 % раствора (10 г сухого вещества) в 400 мл реополиглюкина;

  • АД выше 130 мм рт. ст. — 50 мл 25 % раствора (12,5 г сухого вещества) в 400 мл реополиглюкина.

Скорость введения лечебной смеси составляет около 100 мл/ч.
В акушерской клинике СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и Государственного учреждения НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН придерживаются следующих схем введения сульфата магния при гестозе:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет