Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях


II. Мероприятия по борьбе с инфекцией



бет98/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   94   95   96   97   98   99   100   101   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

II. Мероприятия по борьбе с инфекцией. Наравне с противо­шоковыми мероприятиями неотъемлемой частью ИТ септического шока является борьба с инфекцией, которая включает в себя анти­бактериальную терапию и ликвидацию очага инфекции.
В последние годы появилось несколько настороженное отноше­ние к назначению антибиотиков при лечении септического шока. Это мнение связано:

  • во-первых, с возможным ухудшением состояния больной вследствие увеличения поступления эндотоксина в кровь при разру­шении бактериальных мембран под воздействием антибиотиков;

  • во-вторых, с отсутствием желаемого эффекта при возможном неправильном выборе препарата в связи с необходимостью экстрен­ного назначения его, или с резистентностью микроорганизмов;

  • в-третьих, с некоторыми отрицательными свойствами антибио­тиков, особенно в высоких дозах: нефро-, ото- и гепатотоксически-

212
ми, возможностью развития аллергических реакций, дисбактериоза,
кандидоза.
Несмотря на все указанные недостатки, антибактериальная те-
рапия остается неотъемлемой и обязательной частью лечения. Учи­тывая этиологию септического шока, альтернативы ей нет, но, при­нимая во внимание патогенез шока, она должна проводиться на фо­не активной инфузионной противошоковой терапии.
Как уже отмечалось, антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной, времени на идентификацию флоры и оп­ределение ее чувствительности к антибиотикам нет, поэтому лечение начинается с введения антибиотиков широкого спектра действия, учитывая при этом существующие представления о наиболее вероят­ных патогенных микроорганизмах, вызывающих шок. В настоящее время наиболее частой причиной септического шока являются гра-мотрицательные бактерии (в первую очередь, кишечная палочка), часто — в сочетании с анаэробной флорой. Этим и определяется вы­бор антибактериальной терапии, причем дозировки препаратов должны значительно превышать средние и вводить антибиотики (или хотя бы один — при комбинации их) необходимо внутривенно.
Перекрыть весь предполагаемый спектр возбудителей вполне реально как путем монотерапии, используя новые мощные анти­биотики, так и комбинацией препаратов, действующих на основные патогены.
В качестве монотерапии используются пенициллины широкого спектра действия, резистентные к пенициллиназе. Такими препара­тами являются аугментин, тиментин, тазоцин, уназин. Аугментин (амоксициллин с клавулоновой кислотой) вводится в/в по 1,2 г ка­ждые 6—8 ч; тиментин (тикарциллин с клавуланатом) — 3,1 г также каждые 6—8 ч; тазоцин (пиперациллин с тазобактамом) — по 2,25 г каждые 6 ч, или по 4,5 г через 8 ч; уназин (ампициллин с сульбакта-мом) - по 1,5—3 г каждые 6 ч. В виде монотерапии можно приме­нять некоторые уреидопенициллины, например, азлоциллин и мез-лоциллин, перекрывающие основной спектр грамотрицательных и Неположительных аэробов и анаэробов. Азлоциллин вводится в/в по 2 г 4 раза в сутки, или по 4 г 3 раза. Мезлоциллин назначает­ся по 4 г 3 раза в сутки.
Некоторые цефалоспорины II поколения (цефокситин, цефоте-тан, цефметазол) могут быть использованы самостоятельно, так как к ним, в отличие от цефалоспоринов III поколения, оказываются высокочувствительными анаэробы, а не только аэробная флора. Цефокситин назначается каждые 6—8 ч по 2 г, цефотетан — через 12 ч по 2—3 г, цефметазол — каждые 12 ч по 1—2 г.
213
Эффективны в качестве монотерапии некоторые карбапенемы например меропенем и тиенам. Меропенем (меронем) вводится по 1 г каждые 8 ч, тиенам (имипенем + циластин) — по 0,5 г через 8-12 ч.
Для усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибактериальные препараты можно комбинировать ме­жду собой, учитывая определенную направленность их влияния. Большинство представителей грамположительных аэробов чувстви­тельны к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, оксацил-лин, ампиокс), цефалоспоринам (цефопиразин, цефотаксим, цеф-триаксон, нефтазидим, цефепим и др.), линкозаминам (клиндами-цин, линкомицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Грамотрицательная аэробная флора чувствительна к аминогликозидам (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрами-цин), большинству представителей цефалоспоринов II, III и IV по­колений, фторхинолонам. Основными средствами, к которым про­являют высокую чувствительность анаэробные неспорообразующие бактерии, являются метронидазол и линкозамины.
При выборе комбинации препаратов необходимо учитывать ха­рактер их взаимодействия (индифферентный, аддитивный, синер-гидный или антагонистический), вероятную суммацию их побоч­ных действий и возможность внутривенного введения хотя бы од­ного из них.
В современной практике наиболее употребительными сочета­ниями антимикробных препаратов являются:

  • линкозамины с аминогликозидами;

  • цефалоспорины III и IV поколений с метронидазолом;

  • полусинтетические пенициллины с аминогликозидами и мет­ронидазолом;

  • фторхинолоны с метронидазолом;

  • карбапенемы с аминогликозидами;

  • гликопептиды с аминогликозидами и метронидазолом.

Дозировки препаратов при лечении септического шока значи­тельно превышают средние (табл. 24), во многом они определяются выделительной функцией почек. При нормальном диурезе исполь­зуют максимальные количества антибиотиков. При диурезе менее 800 мл аминогликозиды отменяют, а суточную дозу других анти­бактериальных средств можно рассчитать по формуле:

214
Таблица 24
Дозирование препаратов, применяемых для комбинированной антибактериальной терапии септического шока


Препарат

Способ
введения

Разовая доза, г

Интервал между дозами, ч






Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   94   95   96   97   98   99   100   101   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет