28
медицинская книга — собрание случаев за пределами его личного
опыта — была для него навсегда закрыта.
Описания отдельных случаев в виде коротких рассказов играют
важную роль в профессиональном обучении
13
. Психологи показали,
что студенты лучше
усваивают основы диагностики, лечения и ухода
за больными на конкретных примерах и собственном опыте, фикси-
руя их в форме «историй болезни». Истории болезни служат «еди-
ницами анализа» (то есть изучаемым предметом) на круглых столах
и обучающих семинарах. Врачи получают важную информацию из
бесед с больными, особенно с точки зрения того,
что именно значит
быть больным для пациента
14
. А опытные врачи и медицинские се-
стры используют весь свой опыт накопившихся «историй болезней»
при лечении и уходе за последующими пациентами. Но это не значит,
что пациента В просто следует лечить так же, как и пациента А, если
лечение было эффективным, и, наоборот,
отказаться от лечения, если
оно было неэффективным!
Опасности принятия решений на основе случаев хорошо видны
при рассмотрении соотношения польза–риск лекарственных средств.
Во время первой беременности у меня возникла тяжелая рвота, и мне
назначили противорвотный препарат прохлорперазин. В течение не-
скольких минут после приема препарата у меня возникли неконтро-
лируемые и очень тяжелые судороги. Через 2 дня я полностью изба-
вилась от этой идиосинкразии, но с тех
пор это лекарство я никому
не назначаю, хотя частота неврологических реакций на прохлорпера-
зин составляет всего 1 случай на несколько тысяч. Наоборот, у врача
может возникнуть соблазн проигнорировать возможность редкого,
но потенциально серьезного побочного эффекта от применения зна-
комого препарата, например вероятность
тромбоза при применении
контрацептивных препаратов, если врач никогда не встречался с та-
кими эффектами у себя или своих больных.
Конечно, мы, будучи практикующими врачами, не можем от-
вергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны
основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших мил-
лионы больных, а
не только на том, что видели и чувствовали мы
сами. В главе 5 («Статистика для неспециалиста») описаны более
объективные методы, например число больных, которых необходи-
мо лечить (ЧБЛ), для определения вероятности пользы или вреда от
применения лекарства (или другого вмешательства).
Еще на заре доказательной медицины Дейв Сэкетт подчеркивал,
что клиническая практика,
основанная на доказательствах, ни в коей
мере не является угрозой для традиционного опыта и клинического
29
мышления. Существует дилемма: как клиницист должен, с одной сто-
роны, ориентироваться на данные доказательной медицины (то есть
принимать решения на основе результатов высококачественных ис-
следований), а с другой — следовать традиционным устоям (то есть
объединять богатство накопленных в своей практике клинических
случаев и подходить к каждой проблеме как к уникальному случаю,
а не как «к случаю, подобному Х»). Это
сложная философская про-
блема, которая выходит за рамки этой книги. Заинтересованным
читателям я могу порекомендовать ознакомиться с моими статьями,
посвященными этой тематике
15, 16
.
Достарыңызбен бөлісу: 
