Доказательной

31
Таблица 1.1.
Примеры вредных медицинских вмешательств, когда-то под-
держиваемых «мнением экспертов»
Приблизи-
тельный 
период 
времени
Клиническая практика, 
пропагандируемая экс-
пертами тех времен
Время прове-
дения исследо-
ваний, выявив-
ших вред вме-
шательства
Изменение 
клинической 
практики
Начиная 
с 500 г. 
до н.э.
Кровопускание (практи-
чески при любом остром 
заболевании)
1820 г.*
Кровопускание отме-
нено приблизительно 
в 1910 г.
1957 г.
Назначение талидомида 
при «утренней тошноте» 
на ранних сроках беремен-
ности, что привело к рож-
дению более 8000 детей с 
тяжелыми пороками раз-
вития по всему миру
1960 г.
Тератогенный эффект 
талидомида был на-
столько очевиден, что 
препарат был сразу 
отозван после появле-
ния первого случая
Как мини-
мум 
с 1900 г.
Постельный режим при 
острой боли в позвоноч-
нике
1986 г.
Многие врачи до сих 
пор рекомендуют по-
кой больным с болью 
в спине
1960-е гг.
Бензодиазепины (на-
пример, диазепам) при 
умеренной тревожности и 
бессоннице первоначально 
продвигались как «не вы-
зывающие зависимости», но 
впоследствии показали раз-
витие тяжёлой зависимости 
и симптомы абстиненции
1975 г.
Назначение бензо-
диазепинов при этих 
состояниях снизилось 
в 90-х гг.
1970-е гг.
В/в введение лидокаина 
при остром инфаркте мио-
карда для профилактики 
аритмий впоследствии 
оказалось не только неэф-
фективным, но само могло 
приводить к развитию 
смертельных аритмий
1974 г.
Лидокаин продолжа-
ли назначать до сере-
дины 1980-х гг.
* Интересно, что для оценки эффективности кровопускания, вероятно, было пред-
ложено первое рандомизированное контролируемое испытание. Врач Ван Гельмонт в 
1662 г. выступил со следующим предложением к своим коллегам: «Давайте возьмем 
200 или 500 бедняков, больных лихорадкой. Мы отберем по жребию половину из них, 
которых буду наблюдать я, а другую половину — вы. Я вылечу их без кровопусканий, а 
вы будете лечить как обычно – при помощи кровопусканий. А в конце мы подсчитаем, 
у кого из нас будет меньше похорон»
12
. Я благодарна Мэттиэс Эггер (Mathias Egger) за 
то, что она привлекла мое внимание к этому примеру.

32
могут «пригвоздить к позорному столбу» управленцев, политиков и 
особенно врачей, если ребенок с опухолью мозга в США не направ-
ляется в специализированную больницу или если больной пожилой 
женщине отказывают в длительном пребывании в палате интенсив-
ной терапии.
В реальности медицинская помощь оказывается в рамках огра-
ниченного бюджета, и все чаще при принятии клинических решений 
приходится учитывать затраты. Как утверждается в главе 11, клини-
ческие решения, принимаемые 
только 
на основании затрат («мини-
мизация затрат» – выбор наиболее дешевого варианта безотноси-
тельно его эффективности), обычно бессмысленны и жестоки. Мы 
вправе активно возражать против такого подхода.
В то же время применение дорогостоящих вмешательств нельзя 
оправдывать только тем, что они новые, теоретически должны быть 
эффективными или что им нет альтернатив. Они должны обосновы-
ваться тем, что могут спасти жизнь или существенно повысить ее ка-
чество. Но как можно сравнивать пользу протезирования бедренного 
сустава у женщины 75 лет с пользой применения гиполипидемиче-
ских препаратов (снижающих уровень липидов в крови) у мужчины 
средних лет, или с пользой исследований по поводу бесплодия у мо-
лодой пары. Очевидного набора этических принципов и аналитиче-
ских инструментов для согласования ограниченных ресурсов с неогра-
ниченными потребностями не существует. Как вы увидите в главе 11, 
постоянно критикуемый показатель лет жизни с поправкой на ка-
чество (QALY) и подобные им единицы полезности являются всего 
лишь попытками придать некоторую объективность нелогичному, но 
неизбежному сравнению яблок с апельсинами на поле человеческо-
го страдания. В Великобритании Национальный институт здоровья 
и совершенствования клинической практики [National Institute for 
Health and Clinical Excellence (NICE), www.nice.org.uk] разрабатыва-
ет клинические рекомендации, основанные на доказательной меди-
цине, а также стремится к справедливому распределению ресурсов 
Национальной системы здравоохранения (NHS). Подробнее работа 
института обсуждается в главах 10 и 11.
Есть другая причина, по которой термин «доказательная медици-
на» вызывает у людей раздражение. В этой главе обсуждалось, что 
доказательная медицина означает приспособление к постоянным из-
менениям, она не означает заведомое знание всех ответов. Другими 
словами, она не о том, что вы читали раньше, а о том, как вы опреде-
ляете и удовлетворяете свои потребности в обучении и правильно и 
последовательно применяете свои знания в новых клинических си-

33
туациях. Врачи, обученные на старом школьном постулате «никогда 
не допускать незнания», с трудом воспримут, что значительный эле-
мент научной неопределенности существует практически в каждом 
клиническом случае, хотя в большинстве случаев врач не может уста-
новить неопределенность или выразить ее в терминах клинического 
вопроса, на который можно получить ответ (см. раздел 1.3). Если вас 
интересуют исследования того, как врачи формулируют (не могут 
формулировать) клинические вопросы, обратитесь к замечательно-
му, недавно опубликованному обзору Деборы Свинглхерст (Deborah 
Swinglehurst)
19
.
Никто, даже самые умные или самые опытные из нас, не могут от-
ветить на все вопросы, возникающие в клинической практике. «Экс-
перты» стали более уязвимыми, чем раньше. Основанный на дока-
зательствах алгоритм работы у постели больного может перевернуть 
традиционную медицинскую иерархию с ног на голову: медсестра 
или младший врач могут представить научно обоснованные сведения, 
ставящие под сомнение то, что говорит многоопытный консультант. 
Для некоторых опытных врачей овладение навыками критической 
оценки – наименьшая трудность в адаптации к новому стилю препо-
давания, основанному на доказательной медицине!

жүктеу/скачать 179,57 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: