Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Лечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является чрезвычайно опасной патологией беременности и родов, представляющей смертельную угрозу для матери и плода. Тяжелый геморрагический шок, острый синдром ДВС крови, атоническое состояние матки — вот те тяжелейшие осложнения отслойки плаценты, которые развиваются за очень короткое время. Фактор времени при ведении таких больных приобретает важнейшее значение. Поэтому главной задачей лечения является быстрое и бережное родоразрешение. Этому требованию отвечает операция кесарева сечения, которая является обязательной во всех случаях преждевременной отслойки, сопровождающейся явными клиническими проявлениями (тяжелая и средняя степень тяжести) во время беременности и в I периоде родов. Гибель плода не должна останав-
128 пивать врача от оперативного родоразрешения, так как она свидетельствует о тяжести течения отслойки и о непосредственной опасности для женщины. Операция кесарева сечения дает возможность быстро обнаружить геморрагическое пропитывание миометрия (матка Кувелера) и (или) атоническое состояние матки. Поэтому должно стать законом следующее правило: врач обязан как можно быстрее опорожнить матку, а затем замедлить свои действия, тщательно осмотреть матку, убедиться в отсутствии кровоизлияний и в том, что она хорошо сократилась, оценить визуально и получить лабораторные данные о наличии или отсутствии острого синдрома ДВС крови. Только убедившись в благоприятных результатах, операцию заканчивают. При выявлении любого из указанных осложнений операцию расширяют до экстирпации матки. В процессе подготовки больной к операции кесарева сечения, если позволяет акушерский статус, показано осторожное вскрытие плодного пузыря. Излитие околоплодных вод не останавливает отслойку плаценты, а в некоторых случаях даже приводит к некоторому усилению кровотечения. Смысл этой манипуляции состоит в том, что, снижая внутриматочное давление, она уменьшает возможность поступления тромбопластических факторов и, возможно, околоплодных вод в кровеносную систему матери. Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты диагностируется в конце I или во II периоде родов, особенно в тех случаях, когда она обусловлена механическими факторами (короткая пуповина, быстрое излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации проводится родоразрешение с помощью выходных или полостных акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или плодораз-рушающими операциями. У всех женщин после извлечения плода через естественные родовые пути плацента отделяется, послед выделяют рукой, затем производят ручное обследование состояния стенок матки. Если послед рождается самостоятельно сразу же за плодом (как это нередко бывает при полной преждевременной отслойке плаценты), ручное обследование полости матки остается обязательным. Оно необходимо для исключения (или подтверждения) целостности стенки матки, а также для своевременной диагностики и, следовательно, лечения возможной гипотонии или атонии матки. 129 Консервативное ведение родов через естественные родовые пути в качестве исключения допускается в легких случаях преждевременной отслойки плаценты, когда площадь отслойки ограничена небольшим участком без дальнейшего прогрессирования процесса Клинические проявления в таких случаях обычно отсутствуют, состояние женщины и плода остается вполне удовлетворительным Диагноз обычно устанавливается на основании данных УЗИ осмотра родившейся плаценты. Бережное ручное обследование полости матки желательно и в этих случаях. С окончанием родового акта опасность для здоровья и жизни женщины не исчезает. Течение раннего послеродового периода может осложниться гипо-, атонией матки и (или) синдромом ДВС крови. Параллельно с лечением этих состояний акушер должен быть готов к срочной операции, лапаротомии или релапаротомии с удалением матки. В ряде случаев после экстирпации матки приходится производить перевязку внутренних подвздошных артерий. При синдроме ДВС крови для контроля за гемостазом есть смысл осуществить бестампонное дренирование параметриев по Брауде, а в брюшную полость ввести дренажные трубки. Исходы родов для плода (новорожденного). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты неблагоприятно сказывается на исходах родов для плода. В 3—4 раза чаще, чем в популяции, при этой патологии дети рождаются преждевременно. Гипоксия плодов и новорожденных наблюдается в 60 % случаев. Более половины новорожденных имеют признаки анемизации разной степени выраженности. Среди причин мертворождаемости преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляет 41,3—55,2 % и среди причин детской смертности — 35,6 %. Высокая частота заболеваемости и смертности находятся в прямой зависимости от степени зрелости плода и его массы при рождении. Среди причин детской заболеваемости первое место занимает патология дыхательных путей, у части новорожденных дистресс-синдром сочетается с неврологическими нарушениями, которые в последующем приводят к развитию церебрального паралича, эпилепсии, задержке психомоторного развития. В 14,3 % при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наблюдается синдром задержки внутриутробного развития плода (Ananth С. V. [et al], 1999). Перинатальная смертность при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты колеблется от 15 до 35 (Karegard M. [et al.], 1986, Krohn M. [et al], 1987). 130 4.3. АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более интимным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки, нарушающим физиологический процесс отделения плаценты. Частота аномального прикрепления многие годы остается на одном и том же уровне, составляя 1—2 % от общего числа родов. Однако с каждым годом уменьшается количество патологических и особенно массивных кровопотерь, что можно объяснить современными взглядами на ведение III периода родов. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|