Литвицкий Пётр Францевич клиническая патофизиология

Ключевые звенья патогенеза диабетической невропатии: - избыточное гликозилирование белков периферических нервов; - образование АТ к модифицированным белкам с развитием реакций иммунной аутоагрессии по отношению к Аг нервной ткани; - активация в нейронах и шванновских клетках трансформации глюкозы в сорбитол, катализируемая альдозоредуктазой; - снижение интраневрального кровоснабжения с развитием хронической ишемии и гипоксии нервных структур. Одним из ведущих факторов ишемизирования нервной ткани считают дефицит NO. Последний в норме вызывает расслабление ГМК артериол и вазодилатацию. В свою очередь причинами дефицита NO в нейронах являются: - снижение активности протеинкиназы С, обусловленное гипергликемией и - дефицит НАДФН₂; - конкурентное торможение транспорта миоинозитола в нервные клетки избытком глюкозы плазмы крови. Это обусловливает развитие трёх эффектов: ‑ нарушение синтеза миелина и демиелинизацию нервных волокон, ‑ снижение активности Na⁺,K⁺‑АТФазы нейронов, что потенцирует снижение Na-зависимого транспорта миоинозитола в нервную ткань, ‑ замедление скорости проведения нервных импульсов.

Проявления диабетических невропатий:

- периферические полиневропатии. Они характеризуются: - преимущественным поражением нескольких периферических нервных стволов и проявляются парестезией стоп, реже рук; болезненностью стоп и голеней; - потерей болевой и вибрационной чувствительности, чаще в дистальных отделах нижних конечностей; снижением выраженности рефлексов; - невропатическими язвами, эрозиями, некрозом тканей стоп (синдром диабетической стопы);

- вегетативные невропатии нередко сочетается с периферической невропатией и проявляется комплексом симптомов: - расстройствами функции ЖКТ (затруднениями глотания пищи, опорожнения желудка и кишечника, запорами, диареей), обусловленными нарушением его регуляции, в основном, холинергической; - дистрофией мочевого пузыря (задержка мочи) в связи с поражением нейронов тазового сплетения; - нарушением нейрогенной регуляции тонуса стенок сосудов. Это проявляется позиционными (постуральными) гипотензиями или обмороком (острым снижением АД при вставании из положения лёжа или сидя); - расстройством нервной регуляции сердечной деятельности, нередко приводящем к внезапной смерти; - нарушением регуляции половой функции (особенно у мужчин, что проявляется импотенцией), снижением либидо и другими расстройствами);

- радикулопатии. Они обусловлены изменениями в корешках спинного мозга и характеризуются болями по ходу одного или нескольких спинальных нервов (обычно в области грудной клетки и живота) и повышенной чувствительностью в этих же областях;

- мононевропатии; поражают отдельные черепные и/или проксимальные двигательные нейроны и проявляются преходящими вялыми параличами кисти или стопы и обратимыми парезами III, IV или VI пар черепных нервов;

- энцефалопатии; они обусловлены повторными гипогликемическими состояниями, нарушением энергетического обеспечения и ишемией участков мозга в связи с развитием микро- и ангиопатий; это вызывает дистрофические и дегенеративные изменения в нейронах головного мозга, а также и инсульты (ишемические и/или геморрагические). Проявляются энцефалопатии: - нарушениями психической деятельности (в виде расстройств памяти, раздражительности, плаксивости, апатии, расстройств сна, повышенной утомляемости); - органическими поражениями мозга в результате кровоизлияний или ишемии (расстройствами чувствительности, нейрогенными нарушениями движений, нейродистрофиями).

Ретинопатии как осложнение сахарного диабета.

Повреждение сетчатки глаза при диабете является причиной снижения остроты зрения и слепоты. Ретинопатии выявляются примерно у 3% больных в дебюте заболевания, у 40–45% спустя 10 лет, у 97% после 15 лет болезни. Основными причинами ретинопатий являются: ‑ микроангиопатии и ‑ гипоксия тканей глаза, особенно сетчатки.

Выделяют две разновидности ретинопатий: ‑ непролиферативную (фоновую, простую) и пролиферативную.

Непролиферативная ретинопатия составляет более 90% всех диабетических ретинопатий и проявляется: - повышением проницаемости стенок микрососудов с развитием экссудатов, - формированием микроаневризм артериол и венул, - микрокровоизлияниями в сетчатую оболочку глаза и/или стекловидное тело (это может вызвать слепоту), - развитием микротромбов с окклюзией сосудов.

Пролиферативная ретинопатия наблюдается у 10% пациентов. Она характеризуется: - новообразованием микрососудов (стимулируемое гипоксией), прорастающих в стекловидное тело, - формированием рубцов в месте кровоизлияний, - отслойкой сетчатки в регионах крупных кровоизлияний.

Нефропатии как осложнение сахарного диабета.

Нарушение функции почек при СД: одна из частых причин инвалидизации и смерти. Последняя является исходом почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия занимает второе место среди причин смерти больных диабетом. Нефропатии выявляются примерно у 40% пациентов с абсолютной (ИЗСД) и у 20% с относительной инсулиновой недостаточностью (ИНСД). Диабетическая нефропатия характеризуется развитием: - микро- и макроангиопатий, - уплотнений стенок афферентных и эфферентных артериол клубочков, - утолщений базальных мембран клубочков и канальцев с нарушениями фильтрации, реабсорбции, секреции и экскреции, - интерстициального нефрита и гломерулосклероза, - артериальной гипертензии в результате активации «почечно-ишемического» и «ренопривного» механизмов ее формирования (подробнее см. раздел «Нарушения системного артериального давления» в главе 23), - синдрома Киммельштиля‑Уилсона, который проявляется склерозом почечной ткани (диабетическим гломерулосклерозом), выраженной протеинурией, нефрогенными отёками, артериальной гипертензией и уремией.

Иммунопатологические состояния как осложнение сахарного диабета.

Развитие иммунопатологических заболеваний характерно для СД. Об этом свидетельствуют данные о более частом развитии и тяжёлом течении у пациентов с СД инфекционных поражений кожи (фурункулёза, карбункулёза), мочевых путей, лёгких, а также инфекций, характерных именно для диабета: холецистита, наружного отита, риноцеребрального мукороза. Причинами снижения активности иммунной системы и факторов неспецифической защиты организма являются: ‑ гипоксия, обусловленная нарушением кровообращения, дыхания, изменением состояния Hb (в связи с его гликозилированием) и ферментов митохондрий; ‑ метаболические расстройства, характерные для диабета.

Прочие осложнения сахарного диабета.

У пациентов с СД наблюдаются многие другие осложнения (кардиопатии, катаракта, триглицеридемия, нарушения ионного обмена, остео- и артропатии). Это обусловлено тем, что патологические изменения при СД развиваются во всех тканях и органах.