Орган зрения
жүктеу/скачать 1,7 Mb.
|
Клиническая анатомия органа зрения
Хрусталик (lens)Хрусталик развивается из эктодермы и является исключительно эпителиальным образованием. Он не содержит нервов, сосудов и других каких-либо мезодермальных элементов. Основные оптические функции хрусталика: прозрачность, возможность фокусировать лучи света на сетчатой оболочке, исходящие как от предметов, находящихся вблизи, так и от далеких предметов, поглощение ультрафиолетовых лучей. Хрусталик представляет собой двояковыпуклую линзу, преломляющая сила которой в состоянии покоя аккомодации находится в пределах 20 диоптрий. Аккомодирующий хрусталик может увеличивать преломляющую силу до 30 диоптрий. Масса хрусталика у взрослого – 200 мг, в пожилом возрасте – до 250 мг. Образование волокон происходит в течение всей жизни, что приводит к увеличению объема хрусталика. Однако чрезмерного увеличения хрусталика не происходит, так как центральные, более старые волокна теряют воду, уплотняются, и постепенно в центре образуют компактное ядро, плотность хрусталикового вещества увеличивается. Это явления склерозирования следует расценивать как физиологический процесс, который приводит лишь к уменьшению объема аккомодации, но практически не снижает прозрачности хрусталика. Экваториальный диаметр составляет в среднем 9-10 мм, толщина (ось) при взгляде вдаль 3,6-3,7 мм, в состоянии аккомодации 4,4-5 мм. Передняя поверхность хрусталика менее выпукла, сферична и почти не отклоняется от поверхности шара с радиусом кривизны около 11 мм. Задняя поверхность больше напоминает параболоид с кривизной вершины равной примерно 6 мм. Объем хрусталика схематичного глаза Гульстранда составляет 135 мм3. С возрастом диаметр хрусталика увеличивается, а перилентикулярное пространство уменьшается (Stark W. J., Streeten B., 1984). Хрусталик расположен во фронтальной плоскости, за радужной оболочкой, слегка приподнимая ее. Зрачковая зона радужной оболочки непосредственно прилегает к хрусталику. Хрусталик вместе с радужкой составляет так называемую иридохрусталиковую диафрагму, отделяющую переднюю камеру от задней. Задняя поверхность обращена к стекловидному телу и располагается в собственном углублении стекловидного тела (fossa patellaris). Узкая щель, отделяющая хрусталик от стекловидного тела, называется ретролентальным пространством Бергера, которое при патологических процессах может расширяться в результате скопления в нем экссудата. Хрусталик получает питательные вещества из окружающих его водянистой влаги и стекловидного тела, путем диффузии и осмоса. Большую роль в регуляции питания хрусталика играет субкапсулярный эпителий. Вещество хрусталика содержит в среднем 62% воды, 18% растворимых и 17% нерастворимых белковых веществ, небольшое количество липидов и около 2% минеральных солей. У людей старше 20 лет и старше белковый состав хрусталика постепенно изменяется, увеличивается количество нерастворимых фракций (альбуминоидов), и уменьшается количество кристаллинов. В связи с этим в этом возрасте постепенно формируется плотное ядро. Накопление тирозина ведет к некоторому пожелтению хрусталика, что в функциональном отношении проявляется в поглощении синей части спектра. Нормальное положение хрусталика и связь его с окружающими тканями обеспечивается связочным аппаратом: 1. Циннова связка – состоит из большого количества тонких (до 13 нм), гладких, упругих, бесструктурных нитей – зонулярных волокон (fibrae zonulares), представляющих собой эластичную микрофибриллярную ткань (Streeten B. W., Licari P. A., 1983), объединенную в пучки (до 140). Толщина пучков варьирует между 2 и 8 мкм, длина от 2 до 7 мкм. Зонулярные волокна начинаются от эпителия оснований ресничных отростков и плоской части цилиарного тела вплоть до ora serrata и прикрепляются к экватору хрусталика, а также к передней и задней капсуле по обе стороны от него. Вплетаясь (приклеиваясь) в капсулу хрусталика волокна ресничного пояска участвуют в образовании зонулярной пластинки капсулы. Поскольку волокна ресничного пояска прикрепляются к сумке не непрерывно, а отдельными порциями и в связи с дольчатым строением самого хрусталика край его представляется не ровным, а волнистым. Система зонулярных волокон делится на: 1) передние зонулярные волокна (плоская часть цилиарного тела – передняя капсула) – прикрепляются на расстоянии 2 мм от экватора хрусталика, 2) цилиоэкваториальные волокна (боковые поверхности оснований ресничных отростков – экваториальная капсула) 3) задние зонулярные волокна (зубчатая линия – задняя капсула) – прикрепляется в 1 мм от экватора хрусталика; при натяжении задней порции волокон ресничного пояска при операции тракция может передаваться на переднюю гиалоидную мембрану и сетчатку, вызывая их травматизацию! Вольф различает главные и вспомогательные фибриллы. К первым относятся: 1) задние орбикулокапсулярные фибриллы – тянутся от плоской части цилиарного тела или от зубчатой линии и рассеиваются по задней капсуле хрусталика, принимая участие в образовании гиалоидо-капсулярной связки. Своей задней поверхностью эти волокна граничат со стекловидным телом; 2) орбикулокапсулярные волокна – наиболее прочные и толстые, идут от плоской части цилиарного тела к передней капсуле хрусталика; 3) задние цилиокапсулярные волокна – от цилиарных отростков к задней капсуле хрусталика: 4) цилиоэкваториальные волокна – начинаются на вершине цилиарных отростков и прикрепляются к экватору хрусталика. С возрастом уменьшаются в количестве. Вспомогательные волокна частично подкрепляют главные, частично связывают цилиарные отростки друг с другом. Часть зонулярных волокон формируют сетку на поверхности ресничного тела, ориентированную меридионально в направлении хориоидеи и плоской части цилиарного тела. Эти волокна участвуют в формировании передней гиалоидной мембраны стекловидного тела. Волокна, перекрещиваясь, образуют пространство неправильно называемое межзонулярным каналом Ганновера (Hannover) или петитовым каналом (Petit). Цинновы связки в молодом возрасте достаточно прочные и обладают значительной эластичностью. Для разрыва связок в эксперименте требовалась сила 23 грамма, разрывались они только при смещении хрусталика вперед на 2 мм и более (Шилкин Г. А. с соавт., 1977). Шоттер (1977) приводит несколько меньшее значение прочности ресничного пояска – 18 грамм в среднем. При сокращении ресничной мышцы Циннова связка расслабляется, а хрусталик становится более выпуклым и его преломляющая способность усиливается. 2. Связка Вигера (гиалоидо-капсулярная связка) – кольцо по краю fossa patellaris – в диаметре примерно 8 мм. Особенно прочна связь между хрусталиком и стекловидным телом у детей и лиц молодого возраста. В хрусталике различают: 1) капсулу, которая сформирована из коллагеноподобного гликопротеинового материала и представляет собой одну из разновидностей базальных мембран; в области экватора в переднюю и заднюю поверхность капсулы вплетаются волокна цинновой связки, образующих ресничный поясок. Толщина капсулы неоднородна. Самые толстые места капсулы образуют два концентрических экватору пояса, причем передняя капсула в целом значительно толще задней. Пояс наибольшей толщины передней сумки располагается приблизительно на расстоянии 3 мм от переднего полюса хрусталика и сформирован двумя слоями: кутикулярным и зонулярным (zonula lamella). Эта двухслойность капсулы возникает вследствие того, что в зонах и переднего и заднего утолщений на капсулу напластовываются окончания волокон ресничного пояска. По экваториальному кольцу зонулярный слой тоже присутствует, хотя и не так выражен. Топографические особенности капсулы хрусталика подробно описана Егоровой Э. В. с соавт., 1985, 1986. Общая протяженность передней капсулы прозрачного хрусталика у лиц моложе 40 лет по горизонтальному меридиану составляет 10 мм. Наименьшая толщина отмечается в центральной зоне диаметром 2,5 мм и составляет 12 мкм. Центральная зона окружена кольцом утолщения капсулы. Ширина этого кольца 2,9 мм с медиальной стороны и 2,3 мм с латеральной. Толщина капсулы в зоне кольца – 19 мкм. При этом толщина кольца нарастает постепенно таким образом, что вершина кольцевидного утолщения ограничивает центральный диск диаметром 5,1 мм. В направлении к экватору хрусталика кольцо истончается, плавно переходя в экваториальную зону, соответственно месту крепления цинновой связки. В этой зоне толщина капсулы составляет 12-15 мкм. Обращает на себя внимание асимметрия зоны крепления связки: с медиальной стороны она уже, чем с латеральной. Внутренняя граница экваториального истончения капсулы приходится на окружность диаметром 7,8 мм. Возрастные изменения передней капсулы проявляются в неравномерности утолщения в различных зонах и изменении диаметра зон – у лиц старше 60 лет центральная зона имеет толщину 17-19 мкм, парацентральное кольцо – 25 мкм. При катарактальном перерождении хрусталика кольцо может утолщаться до 29-37 мкм, а центральная зона – до 13-19 мкм, однако у лиц старше 60 лет утолщения капсулы не отмечалось Диаметр зон при катаракте изменялся следующим образом: центральная зона оставалась в пределах 2,8-3 мм, причем по отношению к сагиттальной оси происходило смещение ее на 0,5-1 мм в медиальную сторону. Также смещенной оказывается окружность, соответствующая внутреннему диаметру зоны крепления цинновой связки. Таким образом, учитывая особенности катарактального хрусталика, рассечение капсулы наиболее безопасно в центральном отделе диаметром менее 5 мм и по окружности с диаметром от 5,5 до 7,3 мм, чтобы линия разреза не проецировалась на зону максимального утолщения и зону крепления цинновой связки. Также необходимо учитывать тенденцию к смещению этих зон в медиальную сторону на 0,5-1 мм. Пенетрационная сила, прикладываемая к центральной зоне передней капсулы составляла в среднем 5,3 г/мм2, а в катарактальном хрусталике – до 9,5 г/мм2. Центральная зона задней сумки намного тоньше, чем передней. Наиболее тонкая центральная зона диаметром до 5 мм имеет толщину 2,8-5 мкм в прозрачном хрусталике. Кольцевидная зона на задней капсуле диаметром примерно 8 мм, в которую вплетаются не только зонулярные волокна, но и связка Вигера, значительно толще - около 11-12 мкм. Еще больше возрастает толщина капсулы в периферической преэкваториальной зоне - до 14-15 мкм. С возрастом зональность толщины задней капсулы сохраняется , однако выявляется равномерное ее истончение, сменяющееся утолщением после 60 лет. При этом толщина капсулы в центре уменьшается до 2,6 мкм, а в возрасте старше 60 лет увеличивается до 5,2 мкм. При катаракте, напротив, отмечается утолщение задней капсулы в возрасте 40-60 лет, сменяющееся истончением во всех зонах после 60 лет. Толщина центральной зоны катарактального хрусталика в возрасте до 40 лет – 3,1 мкм, 40-60 лет – 6,3 мкм, после 60 лет – 2,6 мкм. Тензиометрические исследования показали, что задняя капсула толщиной 3 мкм способна выдержать нагрузку в среднем 2-3 г/мм2 (Коростелева Н. Ф. И др., 1985) Для офтальмохирурга существенный интерес представляет асимметрия крепления цинновой связки. Поскольку с медиальной стороны зона его крепления уже, чем с латеральной, наиболее опасной для хирургического вмешательства на передней капсуле является экваториальная зона шириной 2,2 мм с латеральной стороны и 0,9 мм с медиальной от экватора. Диаметр центральной зоны передней капсулы, свободной от зонулярных волокон, у молодых составляет в среднем 8 мм, к 70 годам эта зона постепенно уменьшается до 6 мм, а иногда до 5,5 мм. После 50 лет незначительно увеличивается ширина зоны прикрепления передних зонулярных волокон, при ЭЭК эту зону следует оставлять интактной, таким образом диаметр резецируемой передней капсулы 7 мм и более может привести к повреждению передней порции зонулярных волокон (Stark W. J., Streeten B., 1984). Капсула у пожилых людей становится менее прочной, судя по содержанию коллагена. При старческой катаракте механические свойства задней капсулы уменьшаются еще значительнее (Ронкина Т И с соавт., 1985). Непосредственно под передней капсулой располагается 2) субкапсулярный эпителий – шестигранные клетки, располагающиеся в один слой. Эпителий делится на две части. Первая выстилает внутреннюю поверхность передней капсулы. Она не участвует в образовании хрусталиковых волокон и предназначена для питания хрусталика. Вторая – очень узкая кайма эпителия, которая располагается в зоне экватора (герментативная, переходная зона), является зоной роста – хрусталиковый водоворот. Она принимает непосредственное участие в образовании новых хрусталиковых волокон. Плотность клеток субкапсулярного эпителия – 7-9 клеток на 100 мкм поверхности монослоя. Задняя сумка эпителия не имеет. 3) хрусталиковое вещество – среди которого биомикроскопически различают ядро и кортикальный слой. Из экваториальной зоны эпителиальные клетки за счет деления медленно смещаются кзади по внутренней поверхности периферии задней капсулы, вклиниваясь между ней и подлежащим хрусталиковым веществом. При этом каждая последняя в ряду клетка «ныряет» вглубь и сплющивается в плоскую шестигранную в сечении призму. Лишившись ядра и клеточных органелл, клетка превращается в полноценное хрусталиковое волокно, которое по мере вытяжения изгибается по поверхности уже образовавшегося ранее чечевицеобразного блока волокон. А затем все новыми и новыми волокнами, погружающимися от экватора, она постепенно отдавливается к центру, вливаясь в итоге в массив ядра. Этот процесс идет равномерно по всему экватору. Конечная длина хрусталиковых волокон достигает у взрослого 8-10 мм. В веществе хрусталика определяются швы – места стыка волокон, как бы растянутые из полярных точек в линии, уводящие полоски помутнения из центральной зрачковой зоны. В целом шовные помутнения хрусталика оказываются распределенными в пространстве столь равномерно, что влияния на качество изображения практически не оказывают. Экваториальная плоскость хрусталика пересекает склеру по линии, отстоящей от лимба приблизительно на 3 мм. На роговице край его можно проецировать приблизительно на 1 мм кнутри от лимба. Чем разрез при экстракапсулярной экстракции катаракты более роговичный, тем больше должен быть сделан поворот ядра вокруг своей оси, чтобы оно своим краем вставилось в рану. Так например, при обычном разрезе в лимбе край ядра описывает вокруг своего центра окружность, радиусом около 3,5-4 мм и, проходя дугу в 3 мм, чтобы вставится в разрез, должен повернуться на 40˚, так как каждый миллиметр такой дуги соответствует примерно 14˚. жүктеу/скачать 1,7 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|