При проведенном обследовании у мальчика выявлено: Анализ крови: Нв 95 г/л эр 3×101%л. Л
жүктеу/скачать 52,22 Kb.
|
госы педиатрия
ЗАДАЧИ
| 1.Ваш клинический диагноз?
Вторичный инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, активность II степени, миокардит, вальвулит аортального клапана по типу недостаточности, острое течение, СН IIА, ФК II. Фон: ВПС: дефект межжелудочковой перегородки 2. Проведите дифференциальный диагноз Выделение гемокультуры (зеленящий стрептококк) и обнаружение вегетаций на коронарной створке митрального клапана. 3. Принципы лечения а) Парентеральное введение высоких доз антибиотиков (в/в и в/м) б) Выбор бактерицидного антибиотика, поскольку возбудитель внутри вегетаций защищен от иммунных факторов, а/б с бактериостатическим действием для его элиминации недостаточно. Чаще применяют бетта лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, или ванкомицин). Если возбудителем является зеленящий стрептококк или энтерококк, то необходимо добавить гентамицин. в) Дозы антибиотиков должны быть высокими и превышать минимальную бактерицидную концентрацию. г) При любой схеме антибактериальной терапии длительность лечения должна быть не менее 6 недель. 4. Прогноз и профилактика К группе высокого риска относятся: Лица, имеющие сопутствующую сердечную патологию, связанную с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода ИЭ. К ним относятся: -Пациенты с протезированным клапаном сердца или лица, которым применялся протезный материал для восстановления клапана сердца; -Лица с ИЭ в анамнезе; -Пациенты с врождённым пороком сердца, некоррегированным пороком сердца «синего» типа; -Лица, порок сердца которым был полностью устранён с использованием протезного материала или устройства при открытой операции на сердце, либо при внутривенном доступе, если с момента операции прошло менее 6 месяцев; -Пациенты с устранённым врождённым пороком сердца с остаточными дефектами в месте локализации протезного материала или устройства, либо рядом с ним, поскольку эти дефекты подавляют эндотелизацию; -Лица, имеющие клапанный порок с регургитацией, вызванной структурными аномалиями клапана, после операции трансплантации на сердце. Умеренный риск: -Приобретенные пороки сердца -Пролапс митрального клапана с регургитацией -Незаращение Боталлова протока -Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок -Двустворчатый аортальный клапан -Гипертрофическая кардиомиопатия Низкий риск: -Пролапс митрального клапана без регургитации -Состояние после катетеризации полостей сердца, аорто-коронарного шунтирования, установки искусственного водителя ритма Схемы профилактики инфекционного эндокардита При среднем риске ИЭ Амоксициллин (амоксиклав) детям старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) 1 г внутрь за 1 час до вмешательства и 0,5 г через 6 часов после него. Детям 5-10 лет 0,5 г и 0,25 г, детям 2-5 лет и 0, 125 соответственно. У детей младше 2-х лет общая суточная доза должна составить 20 мг/кг. Внутривенно препарат назначается в тех же дозах за 30 минут до вмешательства и через 6 часов после него. При высоком риске ИЭ. Ампициллин 50 мг/кг + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 30 минут до вмешательства; амоксициллин ½ суточной дозы через 6 часов после вмешательства. Ванкомицин 20 мг/кг в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1 час до вмешательства, те же дозы – через 8 часов после него. 5. Оцените физическое развитие ребенка Развитием недостаточности аортального клапана Задача Больной А., 13 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры ло 39.2°С,боли и припухлость голеностопных и лучезалястных суставов. За три недели до настоящих жалоб перенес ангину. Объективно: состояние средней тяжести, границы сердца расширены влево на 1 см, тоны приглушены, на верхушке короткий нежный систолический шум. К концу 3-й недели суставной синдром купировался, тоны сердца стали громче, на верхушке появился дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Частота сердечных сокращений 100 в минуту, АД 105/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены. Рост ребенка на момент осмотра-155 см, вес-57 кг. В анализе крови: НЬ - 110 г/л, Эр. -4,3х10°/л, L. - 8,2 × 10%, n/9-4%, c-54%, 2-3%, л-36%, м-3%, СОЭ - 35 мм/час, серомуконд 1,0, СРБ +++. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, интервал PQ 0,17 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка. Вопросы: 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации. Диагноз: Острая ревматическая лихорадка I , активная фаза, акт. III степени, эндомиокардит, вальвулит митрального клапана по типу недостаточности, СН IБ. Диагноз поставлен на основании больших критериев диагностики ОРЛ Киселя-Джонса (кардит, полиартрит) и малых (воспалительные изменения в ан. крови – ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, повышение серомукоида и СРБ, и удлинение интервала PQ по ЭКГ) с учетом обязательного условия – наличие стрептококкового анамнеза (за три недели до заболевания перенес ангину). 2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза? Проведите дифференциальный диагноз. а) Доплер-ЭхоКС для подтверждения вальвулита митрального клапана и оценки параметров работы сердца. б) Уровень АСЛ-О для подтверждения инфицированности -гемолитическим стрептококком группы А. 3. План лечения. 1. Стол 10 2. Режим I Б. 3. Диклофенак 0,05 по 1 т × 2 р в день внутрь после еды (2-3 мг/кг) 4. Преднизолон 0,005 (0,7-0,8 мг/кг) в 7 ч – 2½ таб ( 12,5 мг) в 11 ч – 1 ½ таб ( 7,5 мг) в 14 ч – 1 ½ таб ( 7,5 мг) 5. Пенициллин 500000 х 4 р/день в/м, с последующим переходом на Бициллин-1. 6. Аспаркам по ½ т × 3р/ день 7. Магне-В6 по 1 таб × 2 р в день 8. Аскорбиновая кислота 0,05 х 3 раза в день внутрь. 4. Прогноз у данного больного. Прогноз для больного определенно назвать пока нельзя. Но есть прямая угроза формирования митрального стеноза. В то же время, у детей высокие восстановительные возможности и окончательно говорить о пороке сердца можно не ранее, чем через 6 месяцев от начала заболевания. 5. Оцените физическое развитие ребенка. Общее состояние средней тяжести Задача
Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режил дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы в еде. Осмотр: рост 137 см, масса 32 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. Живот не вздут, симпто Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +1 см, край мягкоэластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего». Общий анализ крови: НЬ - 132 г/л; Эр - 4,4x10"⅔л; Лейк -7,3×10°; п/я -3%, с/я - 47%, л - 38%, 3 - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ -140 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед. Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розова: Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной киш-ки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на НР. Биопсийный тест (де-нол тест) на НР: (++). Дыхательный уреазный тест: положительный. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы 65х38 мм (норма 50×30) с перегибо: в области шейки, билиарный сладж. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Ds: Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения. Сопутствующий: дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу. 2. Составьте диагностический алгоритм. - Анализ данных анамнеза. - Клиническое обследование. - ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка. - Тесты диагностики НР – инфекции. - Методы исследования кислотообразующей функции желудка. - УЗИ органов брюшной полости Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате. 3. Оцените физическое развитие ребенка. 4. Какие схемы лечения заболевания Вы знаете? - Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе Маастрихтской конференции, 2005 г. Тройная терапия 1 ряда: ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг * 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг * 2 р/сут. + амоксициллин 1000 мг х 2 р/сут. – 14 дней. Квадротерапия 2 ряда: Ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг * 2 р/сут. + субцитрат висмута 120 мг * 4 р/сут., + макмирор 400 мг * 2 р/сут. + тетрациклин 500 мг * 4 р/сут., минимум 14 дней - Антисекреторная терапия (ингибиторы протонного насоса, Н2- гистаминоблокаторы) - Гастроцитопротекторы – сукральфат, вентер. - Симптоматическая терапия. Диета по Певзнеру. - На период обострения – стол №1, далее – стол №5. 5. Назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспансерного наблюдения. Основа терапии – антисекреторные препараты, оптимально – ингибиторы протонного насоса – омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, рабепразол по 10 мг 2 раза в сутки или эзомепразол по 20 мг 2 раза в сутки. Обязательно проведение эрадикационной терапии: к выбранному ингибитору протонной помпы подключаются антибактериальные препараты - кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки – не менее 10 дней. Дополнительно - цитопротекторы (сукральфат по 500 мг 4 раза в день) – 4 недели. Антациды (маалокс, фосфалюгель) – вспомогательная терапия, применяются «по требованию» по 1 д. л., при болях. Препараты УДХК (урсофальк, урсосан) по 250 мг х 1 раз в день в 20.00 ч. Курс не менее 1 месяца. Задача
предлежании. Родился с массой 3150 г, длиной 50 см. Раннее развитие без особенностей. С 2,5 лет родители отметили замедление темпов роста до 3 см в гол. Объективно: рост 105 см, вес 16 кг. Отмечается снижение тургора тканей, перераспределение подкожножировой клетчатки с избыточным отложением в области груди и живота, изменение структуры волос (сухие, тонкие). Общий анализ крови: Нь - 130 г/л. Эр - 4,2×10/л, Лейк - 5,5х 10°л; п/я -1%, с/я - 52%; > - 1%, л - 41%, м - 5%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность - хорошая; удельный вес 1015, реакция - кислая; белок - нет, сахар - нет, ацетон -отрицателен. Биохимический анализ крови: глюкоза - 3,2 ммоль/л, натрий - 132,0 ммоль/л, калий - 5 ммоль/л, общий белок - 55,0 г/л, холестерии - 7,6 ммоль/л. Гормональный профиль: СТГ натощак - 0,2 нмоль/л, СТГ после нагрузки - 1,2 нмоль/л (норма более 10 нмоль/л). Вопросы: І. Поставьте диагноз. Дз:Гипофизарный нанизм (иссл.СТГ). 2. Проведите дифференциальный диагноз. Задержка роста при эндокринных заболеваниях. Генетические заболевания: -с Шерешевского-Тернера; -с. Сильвера –Рассела; -с. Карнели-деЛанге; -с. Секкеля; Гипотиреоз Дисгенезия гонад Синдром Кушинга Преждевременное половое развитие Длительно некомпенсированный сахарный диабет 3. Оцените физическое развитие ребенка. физ.разв:9лет-N(5л-19кг+3кгх4=31,8л-130+5).Патол.низк.,гарм 4. Какие нагрузочные пробы проводятся для подтверждения диагноза? нагруз.пробы:гипоглик.с инсулином, проба с аргинином, Леводофой-стим.соматолибер,подавл.соматостат-ур.СТГ д.ув.>10 5. Какими гормональными препаратами проводитс заместительная терапия? Критерии эффективности лечения детей с данной патологией? горм.тер,крит.эфф-ти леч:сома-,гено-тропин,хуматроп (рекомб. СТГ) в/м,п/к- 0,025-0,05 мг/кг/сут.Крит.эф-ти-увел.скорости роста Задача Девочка К., 2-х лет. Девочка от 2-Й беременности, 2 срочных родов. При рождении масса тела 3800 г, рост 52 см. У матери выявлено эутирсоидное увеличение щитовидной железы II степени (по ВО3), во время беременности лечение тиреоидными гормонами не получала. Первая беременность окончилась рождением здорового ребенка. В период новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, сосала вяло. Из родильного дома выписана на 12 сутки. На первом году жизни была склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности, вялое сосание. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, не ходит. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухис, тургор снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах ("лягушачий" в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови: НЬ - 91 г/л, Эр-3,8х10, гематокрит-32%, Лейк -9,0×10°/л; п/я - 3%, c/я - 30%; э - 2%, л - 57%, м - 8%, СОЭ - 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность - хорошая; удельный вес 1015, реакция -кислая; белок - нет, сахар - нет, ацетон - отрицателен. Биохимический анализ крови: глюкоза -4,2 ммоль/л, остаточный азот - 12,0 ммоль/л, натрий - 132,0 ммоль/л, калий - 5 ммоль/л, общий белок - 60,2 г/л, холестерин - 8,4 ммоль/л, билирубин общ. - 7,5 мкмоль/л. Рост ребенка на момент осмотра-78см, вес-12 кг. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? Врожденный гипотиреоз. Анемия II степени. 2. Какие дополнительные обследования необходимо провести? 1. уровень ТТГ>10мМЕ/л (N=3,0-6,0-10), если >50 – подозрение на гипотиреоз, если >100 – заболевание. 2. Т3<0,5нмоль/л (N= 1,1-4,0), 3. Т4<60нмоль/л (N=70-172) , 4. УЗИ щитовид.железы- гипоплазия, 5. ЭКГ — снижение вольтажа зубцов QRS, снижение ЧСС., 6. Rn-лучезапяст.сустава – задержка темпов окостенения с 3-4 мес. 3. Оцените физическое развитие ребенка. 4. Нуждается ли ребенок в гормональной терапии? Уровень какого гормона используется для оценки алекватности заместительной терапии? да, лечение с момента установления Д-за: начальн.Доза L-тироксина:<1г. 3-5 мкг/кг/сут, >1г. 2-4 мкг/кг/сут. Дозу увелич. каждые 3-5 дн.на 10 мкг до max переносимых.полная заместит.терапия – пожизненно. <6мес. 45-60мкг/сут, 6мес-1г. 75-90мкг/cут, дошкол. 100-12560мкг/сут, школьн. 125-15060мкг/сут. Курсы витаминов А, В12., нейротрофические препараты. Осуществляют по уровню ТТГ (не >8,0мкЕд/мл для реб.1г.), нормализации Ps, частоты стула, б/х крови, N-ция костного возраста, активное поведение ребенка. 5. Каков прогноз и укажите принципы диспансерного наблюдения. Ответ: Благоприятный при своевременной диагностике и своевременном лечение жүктеу/скачать 52,22 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|