Пропедевтика
жүктеу/скачать 22,6 Mb. Pdf көрінісі
|
Пропедевтика ВБ (Мухин) (1)
| Физическое обследование
Исследование сердиа ф изическим и методами, начиная с осмот ра и пальпации, позволяет обнаружить не только признаки сер дечной недостаточности, но и проявления основного заболевания сердца. Нижеперечисленные проявления сердечной недостаточ ности приведены соответственно последовательности физического обследования — от осмотра к аускультации. • Цианоз губ и ногтей связан с недостаточной насыщенностью крови кислородом и усилением использования последнего в пе риферических тканях, что приводит к повышению содержания восстановленного гемоглобина в крови. • У больных сердечной недостаточностью руки обычно бледные и холодные на ощ упь за счёт уменьшения кровотока на фоне повышения симпатической активности. • Набухание шейных вен характерно для недостаточности пра вых отделов сердца. При сердечной недостаточности происхо дит увеличение объёма крови и повышение давления в правом желудочке, а затем и в правом предсердии (т.е. увеличивается ЦВД), что можно оценить по степени набухания вен шеи. Важ но учитывать, что при глубоком вдохе и у вполне здоровых лю дей происходит набухание вен шеи. 404 • Глава 6 • Синусовая тахикардия — характерный симптом сердечной не достаточности. Вначале тахикардия возникает как приспособи тельная реакция, обеспечивающая увеличение минутного объ ёма сер/ща при ф изической нагрузке, но в покое сохраняется значительно дольше, чем у здоровых людей. Позже тахикардия становится ешё более устойчивой. С клонность к синусовой та хикардии и мерцательной тахиаритмии, а также к артериальной гипотенции считают неблагоприятным прогностическим при знаком у больных сердечной недостаточностью. • Пульсовое АД может быть уменьш ено (отражает снижение ударного объёма). Иногда отмечают повышение диастоличес кого АД как следствие распространённой вазоконстрикции и рефлекса с растягивающихся устьев полых вен. • Очень часто обнаруживают симптомы увеличения обоих желу дочков — расш ирение границ относительной и абсолютной ту пости сердца. • Признак собственно сердечной недостаточности — наличие на фоне тахикардии U1 дополнительного тона сердца (ритм галопа). • Незвонкие влажные хрипы в лёгких наблюдают при хроничес кой левожелудочковой недостаточности и выслушивают в об ласти нижних отделов лёгких, Застойный бронхит у больных сердечной недостаточностью приводит к появлению кашля с выделением слизистой мокроты. В мокроте часто обнаружива ют прожилки крови, что связано с небольшими кровоизлияни ями в отёчную слизистую оболочку бронхов. • Печень при пальпации обычно плотная. - При надавливании на неё отмечают симптом гепатоюгуляр- ного рефлюкса — появление набухания шейных вен или его усиление во время надавливания и некоторое время пос ле него. Для выявления этого симптома необходимо доста точно сильно надавливать на правую подрёберную область. Д анны й симптом позволяет дифференцировать увеличение печени, вызванное сердечной недостаточностью, от других причин. - Длительный застой крови в печени привадит к портальной гипертензии, увеличению селезёнки и асциту. Наиболее вы раженным асцит бывает у больных с поражением трёхствор чатого клапана и констриктивным перикардитом. - Изменения в печени могут сопровождаться желтухой за счёт увеличения уровня неконъю гированного билирубина, повы- Сердечно-сосудистая система • 405 шением активности аминотрансфераз в сыворотке крови. • Отёки нижних конечностей и крестцовой области — частый симптом ггравожел уд очковой или тотальной сердечной недоста точности. • Отечный синдром нередко сочетается с плевральным выпотом (гидротораксом), обычно правосторонним. Гидроторакс возни кает при повышении плеврального капиллярного давления и транссудации жидкости в плевральную полость. Плевральные вены относятся как к большому (париетальный листок плевры), так и малому (висцеральный листок плевры) кругам кровообра щения. Поэтому гидроторакс может возникнуть при венозном застое в обоих кругах кровообращения. Иногда плевральный вы пот в клинической картине выходит на первый план и в таких случаях бывает трудно определить его происхождение. В част ности, может возникнуть предположение об опухолевой природе выпота, особенно при стойкой сердечной недостаточности (не смотря на проведение активной терапии), обнаружении в выпо те клеток, похожих на атипичные, и наличии рентгенологичес ких изменений в лёгочной ткани, связанных с застоем крови. * При сердечной недостаточности также возможно развитие гид- роперикарда (скопления жидкости в полости перикарда). жүктеу/скачать 22,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|