Пропедевтика

Сердечно-сосудистая система «4 3 1
ного характера: гломерулонефрити, тубулоинтерстициальные не­
фриты, пиелонеф риты , амилоидоз почек (реже).
Вазоренальная артериальная гипертензия может быть обуслов­
лена:
• атеросклеротическим поражением почечной артерии с образо­
ванием бляш ки;
• фибромускулярной дисплазией почечной артерии (гиперплазия 
стенки почечной артерии за счет соединительнотканных и м ы ­
шечных её элементов);
• закупоркой сосуда тромбом или эмболом (например, кристал­
лами холестерина).
При хроническом течении заболевания при выслушивании ж и­
вота над почечными артериями можно обнаружить стенотический 
шум. Достоверное доказательство сужения просвета сосудов мо­
жет быть получено при аортографии и ренальной артериографии. 
Радикальное излечение этой патологии возможно путём пластики 
сосудов или баллонной дилатации почечной артерии.
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
ИШ ЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Ишемическая болезнь сердца — заболевание, обусловленное 
несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его 
доставкой; характеризуется сужением просвета коронарных арте­
рий сердца (наиболее часто вследствие атеросклероза). Помимо 
атеросклеротического сужения коронарных артерий, имеют зна­
чение ф ормирование тромбоцитарных агрегатов в этих сосудах и 
тенденция к их спастическому сокращ ению . П ринципиально важ­
ное обстоятельство — несоответствие между потребностью м ио­
кардиальных клеток в кислороде и питательных веществах и до­
ставкой их по коронарным артериям.
Развитию И БС способствуют так называемые факторы рис­
ка, перечисленные ранее в разделах «Артериальная гипертензия», 
«Атеросклероз» (см. выше). Эти факторы не только способствуют 
прогрессированию атеросклероза и тем самым И Б С , но могут при- 
see™ и к другим наруш ениям ф ункций сосудистой стенки. 
Выделяют пять основны х клинических форм ИБС.

1. Стенокардия.
2
. И нф аркт миокарда.
3. Сердечная недостаточность.
4. Наруш ение сердечного ритма.
5. Внезапная сердечная смерть.
Стенокардия
Стенокардия (грудная жаба) — форма ИБС, характеризующая­
ся приступами типичной загрудинной (ангинозной) боли. Заболе­
вание впервые было описано Уильямом Геберденом в 1768 г.
Различают несколько вариантов стенокардии: стабильная сте­
нокардия напряж ения, нестабильная стенокардия и вариантная 
стенокардия (стенокардия Принцметала). Загрудинная боль при 
стенокардии возникает в ситуациях, сопровождающихся увеличе­
нием работы сердиа, обычно при физической нагрузке и эмоци­
ональном напряжении (а также после обильного приёма пиши и 
выходе из тёплого помещ ения на холод).
М еханизм развития и клинические проявления ангинозных бо­
лей приведены выше в разделе «Жалобы. Боли в грудной клетке». 
Особенности этого болевого приступа позволяет установить толь­
ко детальный расспрос больного.
Приступы стенокардии значительно чаще в типичной форме 
возникаю т у мужчин, особенно подверженных воздействию раз­
личных ф акторов риска, прежде всего курения и ожирения. На­
личие у больного с типичной стенокардией таких факторов риска, 
как артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, гипер- 
липидемия, делаю т практически несомненным диагноз стенози- 
рующего атеросклероза коронарных артерий. У многих больных 
наличие последнего может быть подтверждено перенесённым ин­
ф арктом миокарда в анамнезе.
Стабильная стенокардия напряжения
Это наиболее типичная форма стенокардии (см. выше, раздел 
«Ишемические боли»). Больной при ф изической нагрузке ощу­
щает боль за грудиной с наиболее частой иррадиацией в левую 
руку и левое плечо. Боль обычно носит характер сжатия, давления, 
приступ продолжается 1 -3 мин и может исчезнуть самостоятель­
но после прекращ ения нагрузки. Приём нитроглицерина под язык 
обычно снимает боль через 1—2 мин. Более продолжительный ин­
тервал между приёмом нитроглицерина и прекращением боли дол­

Сердечно-сосудистая система • 433
жен вызывать сом нения в отнош ении эффективности нитрогли­
церина (при очень частом использовании к нитратам р;гшивается 
толерантность) или даже правильности диагноза.
Помимо обычной иррадиации боли при стенокардии в левую 
руку и лопатку, она может иррадиировать в правое плечо, спину, 
верхнюю часть живота, нижню ю челюсть (см. рис. 6-2). При этом 
иногда боль может локализоваться только в зоне её иррадиации. 
Иногда боль может быть нерезкой и характеризоваться возникно­
вением ощ ущ ения стеснения или тяжести за грудиной.
Типичная стенокардия напряж ения, как правило, выявляется у 
лиц с сужением просвета коронарных артерий более чем на 50%. 
С нарастанием степени сужения (что выявляют при коронарогра- 
фии) интенсивность и частота приступов стенокардии нарастают. 
При расспросе больного со стенокардией необходимо оценивать 
тяжесть её течения (по количеству таблеток нитроглицерина, при­
нимаемых ежесуточно). Кроме того, важно оценивать переноси­
мость больным ф изических нагрузок.
В клинической практике наиболее распространена Канадская 
классификация стенокардии (1976).
Канадская классификация 
стенокардии 
напряжения (1976)
Класс I 
— 
обычная 
физическая нагрузка не вызывает приступа стено­
кардии.
Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. 
Приступы появляются при сильном, быстром или продолжитель­
ном напряжении в работе 
Класс I I
— 
лёгкое ограничение обычной активности.
Боли возникают 
при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходь­
бе или подъёме по лестнице, после еды, в холод, против ветра, при 
эмоциональном стрессе. Ходьба на расстояние более 100-200 м по 
ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лес­
тнице нормальным шагом и в нормальных условиях 
Класс I I I
— 
значительное ограничение обычной 
физической 
активности.
Ходьба по ровной местности или подъём на I лестничный пролёт 
лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоциру­
ют возникновение приступа стенокардии 
Класс IV
— 
невозможность 
любой 
физической нагрузки без дискомфор­
та.
Возникновение приступов возможно в покое

Вазоспастическая стенокардия
Эту разновидность стенокардии называю т также вариантной 
стенокардией или стенокардией Принцметала. В типичных слу­
чаях приступы стенокардии возникаю т в покое, ночью и бывают 
очень сильными. У таких больных нередко не находят выражен­
ного атеросклеротического сужения коронарных артерий, поэтому 
переносимость ими ф изической нагрузки очень сильно варьирует 
и иногда может быть очень высокой.
В происхождении таких приступов продемонстрирована роль 
спазма коронарных артерий. Обычно они возникаю т в крупной 
коронарной артерии и приводят к иш емии субэпикардиальной об­
ласти. Н е исключена также роль внутрисосудистой тромбоцитар- 
ной агрегации.
Нестабильная стенокардия
Под термином «нестабильная стенокардия» понимаю т несколь­
ко ситуаций.
• Впервые возникш ая стенокардия напряжения.
• Прогрессирующая стенокардия напряжения (приступы стено­
кардии стали возникать чаще, при меньшей ф изической нагруз­
ке, продолжительность их увеличилась).
• Стенокардия, впервые возникш ая в покое.
В основе нестабильной стенокардии лежит разрыв капсулы ате­
росклеротической бляш ки в коронарной артерии, что вызывает 
образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Каж­
дый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитали­
зации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо 
(инф аркт миокарда, аритмии, внезапная сердечная смерть).

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: