Пропедевтика

Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни • 827
нии — повышение концентрации ф ибрина, серомукоида, опало­
вых кислот.
Лечение
Рекомендуют проводить разгрузку поражённого сустава, огра­
ничивать ходьбу и избегать длительного стояния на ногах, при 
наличии ожирения — нормализовать массу тела. Больным необ­
ходимо систематически заниматься лечебной гимнастикой с пос­
тепенны м увеличением объёма и количества движений в суставах. 
При наличии болей и особенно воспалительных изменений в сус­
тавах назначаю т НПВС.
ПОДАГРА
Подагра — хроническое заболевание, обусловленное наруш ени­
ем обмена мочевой кислоты с повыш ением содержания её в крови 
и отложением в тканях уратов. В развитых промышленных странах 
подагрой страдают до 
2%
взрослого населения, а среди мужчин в 
возрасте 5 5 -6 5 лет около 5% имеют подагру. Распространённость 
её продолжает расти, что связывают со значительным употребле­
нием продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба), алкогольных н а­
питков, хотя исходная причина нарушения обмена мочевой кис­
лоты остаётся неясной (имеют значение генетические факторы). 
Очень часто подагра сочетается с избыточной массой тела, атеро­
склерозом и другими полиметаболическими расстройствами (са­
харный диабет II типа, инсулинорезистентность).
Этиология и патогенез
Различают первичную и вторичную подагру. Первичная, или 
идиопатическая, подагра — наследственная аномалия пуриново­
го обмена, детерминированная несколькими генами. В организме 
таких больных имеются специфические ферментные дефекты, что 
приводит к нарушению обмена мочевой кислоты и избыточному 
накоплению её в организме. Вторичная подагра может возникнуть 
при болезнях, сопровождающихся избыточным образованием или 
пониж енной экскрецией мочевой кислоты.
• П овыш енное образование мочевой кислоты может быть связа­
но с нарушением её синтеза или со значительным употребле­
нием продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба), алкогольных

828 • Глава 12
напитков. Вторичная гиперпродукция мочевой кислоты обус­
ловлена повыш енным распадом клеток при алкоголизме, забо­
леваниях крови, хроническом гемолизе или проведении проти­
воопухолевой химиотерапии.
• Уменьшение экскреции мочевой кислоты с мочой может быть 
связано с воздействием диуретиков, алкоголя, малых доз аце­
тилсалициловой кислоты, а также с заболеваниями почек (ХПН, 
свинцовой нефропатией).
В табл. 12-2 представлены факторы, способствующие развитию 
гиперурикемии.
Таблица 12-2. 
Факторы, 
сп особствую щ и е 
развитию гиперурикемии
Гнперпродукция
Нарушение экскреции
Г ен ети чески е ф ак то р ы
П о ч еч н ая нед остаточ н ость
О ж и р ен и е
А ртери альн ая ги п ер тен зи я
Д и ета, богатая п у р и н ам и
О ж и рен и е
У п о тр еб л ен и е алкоголя
И н то к с и к ац и я с ви н ц о м
П со р и аз
Г и п оти реоз
Г ем оли з
Г и п ер п ар ати р ео з
М и ел о п р о л и ф ер а ти вн ы е заб о л еван и я
А ц идоз
Л и м ф о п р о л и ф ер а ти в н ы е заб о л еван и я
Л С : д и у р ети к и , сал и ц и л аты , 
ц и к л о с п о р и н , лево д о п а
Длительная гиперурикемия приводит к накоплению кристал­
лов мочевой кислоты в периферических тканях — формируются 
микротофусы (прежде всего в синовиальной мембране и хряще 
суставов, а также в других областях). Разрушение микротофусов 
вследствие различных факторов (травма, повышение температу­
ры и т.д.) или гиперурикемический криз сопровождаются выходом 
кристаллов мочевой кислоты в суставную полость, что индуцирует 
внутрисуставной воспалительный процесс.
Клинические проявления
Классические проявления подагры характеризуются присту­
пом острого артрита плюс нефалангового сустава большого паль­
ца стопы (рис. 
1 2
-
6
), который провоцируется нарушением режима 
питания (перееданием), употреблением алкоголя. По мере про­
грессирования заболевания в патологический процесс постелен-

Опорно-двигательный аппарат и ревматические болезни • 829
но вовлекаются другие суставы: коленные, голеностопные, мелкие 
суставы кистей.
Больш инство подагрических атак возникает внезапно ночью 
(под утро — «с криком петухов») и протекает с быстрым нарас­
танием эритемы и температуры вокруг сустава, его отёчностью и 
крайне выраженным болевым синдромом. Воспаление может пе­
рейти и на мягкие ткани, формируя клиническую картину целлю­
лита или флебита. Тяжёлые случаи сопровождаются повышением 
температуры тела. Обычная продолжительность приступа — не­
сколько дней, реже — до нескольких недель. У 60% пациентов 
повторные приступы возникаю т в течение первого года заболева­
ния. В типичных случаях в межлриступный период пациенты не 
предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каж­
дая последующая атака протекает тяжелее и межлриступный пе­
риод укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически 
без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит — 
в подобных случаях проводят дифференциальную диагностику с 
ревматоидным артритом.
Через 3 - 5 лет формируются подагрические тофусы (узелки) 
в области ушных раковин, локтевых суставов, пальцев кистей и 
стоп. На рис. 12-7 представлено схематическое изображение исто­
рии болезни при подагре.
Для подагры весьма характерно вовлечение почек — острая 
уратная нефропатия в момент подагрической атаки с закупоркой 
почечных канальцев уратами (иногда развивается О П Н ), хрони­
ческий уратный интерстициальный нефрит (с постепенным разви-

830 • Глава 12
Больной П 48 лет, инженер
Возраст, лет 
Температура тела
Боли в суставе
Отёк и гиперемия 
сустааа
Нарушение функции
сустава
Масса тела, кг
Индекс массы тела, кг/м! 
Окружность талии 
Тофусы
Диагноз:
. г а ___ ______ 15.____4Q.
ГС
39
38
37
Ж
М
A M
А
^

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: