Пропедевтика

Система органов дыхания • 157
Причины
Причины появления крови в мокроте можно разделить на три 
группы.
1. Воспалительные заболевания — бронхоэктатическая болезнь, 
бронхит, туберкулёз лёгких (с вовлечением бронхов или кавер­
нозный 
процесс),
абсцесс лёгкого, пневм ония (особенно вы­
званная клебсиеллами), ОРВИ.
2. Новообразования — рак лёгкого (прежде всего бронхогенный).
3. Другие состояния, среди которых особенно важно выделить:
- ТЭЛА;
- инф аркт лёгкого;
- острую левожелудочковую недостаточность;
- застойную сердечную недостаточность;
- митральный стеноз (приводящ ий к очень вы раженной лёгоч­
ной гипертензии);
- травматические повреждения (включая наличие в дыхатель­
ных путях инородных тел и ушиб лёгкого);
- первичную лёгочную гипертензию;
- лечение антикоагулянтными ЛС.
Распределение причин кровохарканья по частоте приведено в 
табл. 5-1.
Таблица 5-1. Частые и редкие причины кровохарканья
Редкие
Частые
Бронхогенный рак 
Бронхоэктазы (о со б ен н о при 
отсутствии вы делен и я м окроты ) 
Туберкулёз лёгких 
Инфаркт лёгкого
Повышение инутриле 1'ОЧНОГО д ав л ен и я
вследствие и зн уряю щ его каш л я
Абсцессы и ган грен а л ёгки х
Острая пн евм ония, ч аш е крупозн ая
Острый бронхит, трахеит, л ар и н ги т при
вирусном п ораж ени и
Горок сердца (м и тр ал ь н ы й с те н о з)
Застойная сердечн ая н едостаточн ость
Инородные тела бро н х о в
Травма глотки и во здухон осн ы х путей
Т Э Л А
С и н д р о м Г удпаечера
В аскулнты ( гра нуле мато и В егенера,
м и к р о с к о п и ч ес к и й гю лиангиит)
П о р аж ен и е л ёгк и х п ри д и ф ф у зн ы х
заболеван и ях с о ед и н и тел ьн о й ткан и
(С К В )
Л ёгочн ы е артери о вен озн ы е ф истулы
Т р о м б о ц и т о и е н и ч ес к ая пурпура 
А к т и н о м и к о з лёгких 
Г ем оф и ли я
С и н д р о м Ран д ю —О сл ер а (вр о ж д ён н ая 
телеа н ги э ктази я)

158 • Глава 5
Особенности кровохарканья при различных
заболеваниях
•
При крупозной пневмонии присутствие крови в мокроте при­
даёт ей характерный ржавый оттенок — «ржавая мокрота».
• При бронхогенном раке кровохарканье обычно умеренное, но 
упорно сохраняющееся; реже отмечают мокроту в виде «мали­
нового желе» (как правило, при выраженном опухолевом по­
ражении). При постоянном выделении небольших порций све­
жей крови на протяжении нескольких дней следует заподозрить 
вронхогенный рак, вероятность которого наиболее высока у 
длительно 
к у р я щ е г о
мужчины.
• При бронхоэктатической болезни вследствие эрозий слизистой 
оболочки бронхов в местах воспаления или атрофии легко пов­
реждаются стенки мелких сосудов.
• Распад лёгочной ткани (абсиесс, туберкулёзная каверна, асеп­
тический некроз при гранулематозе Вегенера, геморрагический 
альвеол ит при системных вас кулигах) нередко сопровождается 
массивным кровотечением.
• При митральном стенозе (см. главу 6, раздел «Стеноз митраль­
ного отверстия») высокое давление в левом предсердии и, сле­
довательно, высокое давление в лёгочных венах способно вы­
зывать повреждения мелких вен бронхов и кровохарканье. 
В случае митрального стеноза кровохарканье служит клиничес­
ким ориентиром для оценки степени лёгочной гипертензии.
• При острой левожелудочковой недостаточности вследствие ос­
трого застоя крови в сосудах малого круга кровообращ ения (в 
том числе лёгочных капиллярах) развивается отёк лёгких, при 
котором из дыхательных путей выделяется большое количество 
кровянистой пенистой жидкости.
• Л ечение антикоагулянтными Л С вызывает сниж ение свёртыва­
ющей способности крови.
Некоторые аспекты диагностической тактики
В первую очередь необходимо исключить поступление крови в 
мокроту из носа, носоглотки, изъязвлений гортани, полипов верх­
них дыхательных путей, равно как и кровотечение из расширенных 
вен пищевода и желудочное кровотечение. Важное диагностичес­
кое значение имеет обнаружение предшествующих кровохарканью 
эпизодов ОРВИ или тромбоза вен (особенно глубоких) нижних

Система органов дыхания • 159
конечностей (обычно он сопровождается отёком ног) с ТЭЛА и 
инфарктом лёгкого.
Диагностическая тактика при выявлении кровохарканья требу­
ет учёта следующих моментов.
« При обнаружении кровохарканья необходимо тщательное об­
следование для выявления его причины.
» Повторное появление кровохарканья у больного может быть 
вызвано не только заболеванием, с которым связывали крово­
харканье в прошлом, поэтому при любом эпизоде появления 
крови в мокроте необходимо повторное полное обследование, 
несмотря на недавнее обследование по тому же поводу.
Одышка
Оценку жалоб на одышку следует начинать с наблюдения за 
дыхательными движ ениями больного в покое и после выполнения 
физических нагрузок.
Одышка (
dyspnoe) —
нарушение частоты, ритма и глубины дыха­
ния, сопровождающееся повы ш ением работы дыхательных мышц
и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха 
или затруднения дыхания, нередко — цианозом [при лёгочных за­
болеваниях обычно «тёплым» (см. ниже, раздел «Общий осмотр. 
Цианоз») вследствие вторичного компенсаторного эритроцитоза и 
дилатации мелких сосудов из-за гиперкапнии|. Объективный при­
знак одышки — учащение дыхания (более 18 в минуту). Нередко 
одышка ощущается как чувство стеснения в груди при вдохе, н е­
возможность глубокого вдоха и полного освобождения от воздуха 
при выдохе.
Причины
Одышка обычно начинается на фоне ф изической нагрузки, что 
характерно для ранних стадий различных заболеваний, когда лег­
ко выполнявшиеся ранее нагрузки постепенно становятся менее 
переносимыми.
Симптом одышки часто связывают прежде всего с лёгочными 
заболеваниями, хотя этот клинический признак примерно с такой 
же частотой возникает при заболеваниях сердца (см. главу 6. раз­
дал «Жалобы. Одышка»), Кроме того, одышка может возникать 
при ожирении, выраженной анемии, интоксикации, а также иметь 
психогенную природу (например, при истерии — в этом случае 
уместнее говорить о гипервентиляции). Следовательно, если боль-

160 * Глава 5
ной жалуется на одышку, в первую очередь необходимо выяснить, 
с вовлечением какой системы она преимущественно связана.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: