Пропедевтика

Система органов дыхания • 165
- При развитии медиастинальной эмфиземы (часто сопутству­
ющей пневмотораксу) боли могут напоминать таковые при 
инфаркте миокарда.
• Определённую особенность имеют плевральные боли, связан­
ные с вовлечением в процесс диафрагмального отдела плевры 
(диафрагмальный плеврит). В этих случаях боли могут иррадии- 
ровать соответственно стороне поражения в шею, плечо, а так­
же в живот с имитацией картины острого живота (раздражение 
диафрагмальной части брюшины).
• Плевральные боли могут возникать при перикардите вследствие 
распространения воспаления на висцеральную плевру, покры­
вающую перикард снаружи.
Другие боли в грудной клетке
Причиной болей, локализующихся за верхней частью груди­
ны, может быть острый трахеит; в этом случае боли усиливают­
ся при кашле. Распространённые загрудинные боли сжимающего, 
давящего характера, напоминаю щ ие сердечную боль, могут быть 
связаны с патологическими процессами в средостении (острый 
медиастинит, опухоли). Также следует помнить о возможности ир­
радиации в грудную клетку болей при остром холецистите, абсцес­
се печени, остром аппендиците, инфаркте селезёнки.
Кроме того, болевые ощущения в грудной клетке могут вызывать:
* межрёберная невралгия (резкая болезненность при пальпации 
межребермй, особенно у позвоночника и края грудины);
* миозит;
• воспаление надкостницы (рёберный периостит, переломы рёбер);
* хондрит (воспаление рёберных хрящей, прикрепляющихся к 
грудине).
Другие жалобы
Помимо вышеперечисленных, больные с патологией системы 
дыхания могут предъявлять жалобы общего характера: снижение 
аппетита, похудание, ночная потливость (нередко преимуществен­
но верхней половины тела, особенно волосистой части головы). 
Дня лёгочных заболеваний типично повышение температуры тела 
с различным типом температурных кривых. П остоянная субфеб- 
рнльная или ф ебрильная лихорадка характерна для острой пнев­
монии; эмпиема плевры и другие гнойные заболевания лёгких, 
особенно с деструкцией лёгочной ткани, как правило, сопровож­

166 • Глава 5
даются гектическим типом лихорадки. При выраженной гипоксии 
наблюдается тремор рук, иногда судороги.
В далеко зашедших стадиях хронических лёгочных или сердеч­
ных заболеваний из-за стойкой значительной гипертензии в сосу­
дах малого круга кровообращ ения могут появиться признаки пра­
вожелудочковой сердечной недостаточности (декомпенсированное 
«лёгочное сердце») — боли в правом подреберье (быстрое увеличе­
ние печени с растяжением её капсулы вследствие застоя крови) и 
отёки нижних конечностей.
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ 
Анамнез настоящего заболевания
При изучении истории настоящего заболевания (анамнеза) не­
обходимо уточнить последовательность появления тех или дру­
гих признаков болезни, особенности течения начального перио­
да, характер и эффективность проводившегося лечения, наличие 
рецидивов, их частоту и провоцирующие факторы, появление ос­
лож нений. Так, при острых лёгочных заболеваниях имеет диа­
гностическое значение время появления недомогания, озноба, 
лихорадки: при вирусной пневмонии они обычно возникают за 
несколько дней до основных проявлений болезни, а при пневмо­
кокковой пневмонии — почти одновременно с ними. Быстрое раз­
витие выраженной одыш ки — важный диагностический признак 
бронхиальной астмы, острой дыхательной недостаточности, а так­
же пневмоторакса.
Важный этап расспроса — попытка установить этиологию бо­
лезни (инф екция, профессиональные факторы, приём некоторых 
лекарственных препаратов и пр.). Группу профессиональных за­
болеваний лёгких вследствие постоянного вдыхания пыли, содер­
жащей различные неорганические вещества (двуокись кремния, 
асбест, тальк, железо, алюминий и пр.), называют пневмоконио- 
зами. Некоторые проф ессии, связанные с постоянным контактом 
с продуктами органического происхождения (прелым сеном, сы­
рым зерном и пр.), предрасполагают к развитию такого заболева­
ния, как экзогенный аллергический альвеолит («лёгкое фермера», 
«лёгкое сыровара», «лёгкое птицевода» и т.п.). Нередко отмечают 
возникновение диффузных лёгочных изменений у больных, полу­
чающих цитостатики, нитрофураны, отдельные препараты других

Система органов дыхания • 167
групп (амиодарон и его аналоги), а также длительную лучевую те­
рапию. Обращают внимание на частую возможность ухудшения 
течения бронхиальной астмы при прим енении ацетилсалициловой 
кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств 
(НПВС).
Историю развития настоящ его заболевания на примере право­
сторонней нижнедолевой пневм онии иллюстрирует следующий 
пример (рис. 5-3).
Больной О., 32 года
Дни болезни
Боги в груди 
Одышка
Кашель с мокротой
АД, им рт.ст.
Анализ крови: 
лейкоциты: 
юные нейтрофилы (%)
палочкоядерные 
нейтрофилы (%)
СОЭ, мм/час 
Диагноз 
Течение
t.'C
39
38
1 | 3 I 5 I 7 I 9 I 11 
I
1 5
I
21
* Ознобы
. - ^ШГШПШгттт^.............
1 3 0 / 9 0 .
2
sJg;io
5 
6 ____
_30.___
1 7
. 80/40. .110/70,_ 120/80.
. 15,0*1 
________________
_2
____________________
. 7 ___________________ ______
20
Правосторонняя нижнедолевая пневмония 
Пенициллин 500 004 ЕД/сут й/м 4 раза в сутки
Рйс. 5-3. График-схема истории болезни больного с крупозной пневмонией.
Больной О ., 32 года, и н ж ен ер , п оступ ил в к л и н и к у 2 м арта с ж алобам и н а ли х о ­
радку до 39 “С , со п ровож д аю щ ую ся о зн о б ам и , боли в правой п о л о ви н е грудной 
клетки, у си л и ваю щ и еся п ри вдохе, к аш л е, р езкую общ ую слабость. Заболел о ст­
ро I марта. П р и осм отре о б р ащ ал и на себя в н и м ан и е у м ер ен н ая ги п ер ем и я кож -

168 • Глава 5
ных п о к р о во в, л ё г к и й ц и а н о з н о са, губ, о д ы ш к а с частотой ды хательны х д в и ­
ж е н и й д о 26 и м инуту, тах и к ар д и я , п равая п о л о в и н а грудной клетки отставала 
при д ы х ан и и , голосовое д р о ж а н и е в ни ж н и х отделах с п р ав а б ы л о усилен о, там
же п ер ку то р н о о п ред елялся при туплен н о -т и м п а н и ч ес к и й звук, аускультатив- 
н о — н еж н ая кр еп и тац и я. Р ен тген о л о ги ческ и — к ар ти н а п р а в о сто р о н н е й н и ж ­
н едолевой п н ев м о н и и , в ан ал и зах к р о в и — у в ел и чен и е со д ер ж ан и я л е й к о ц и т о в
со сдви гом л ей к о ц и т ар н о й ф орм улы влево, п о в ы ш ен и е С О Э . Н ачато л еч ен и е 
п ен и ц и л л и н о м п о 2 млн ЕД еж едн евн о. В течен и е н еск о л ьки х д н ей со сто ян и е 
б о л ь н о го о ставалось тяж ёл ы м : со х р ан ял и сь л и х о р ад к а д о 39 “С с о зн о б ам и , в ы ­
р а ж е н н а я тах и к ар д и я , о д ы ш ка, н еск о л ь ко раз о тм еч ал о сь п о яв л ен и е «ржавой* 
м окроты (к р о в о х ар к ан ье), со х р ан я л ся л ей к о ц и т о з, увели чен н ая С О Э . К I I - му
дн ю б о л е зн и у п ац и ен та за р еги стр и р о ван о с н и ж ен и е АД до 8 0 /4 0 мм рт.ст., что 
со вп ал о с р езки м сн и ж ен и ем тем п ер ату р ы тела до 37,7 °С. В последую щ ем с о ­
с то я н и е и сам оч увстви е п а ц и ен та п о с те п е н н о н о р м ал и зо вали сь .
Семейный анамнез
Существует определённая генетическая предрасположенность 
к
некоторым лёгочным заболеваниям, например бронхиальной аст­
ме, бронхоэктатической болезни. Наследственную природу имеют 
такие заболевания лёгких, как недостаточность а,-антитрипсина 
(причина первичной эм ф иземы лёгких), муковисцидоз. При сбо­
ре семейного анамнеза необходимо также выяснить, нет ли в се­
мье больных туберкулёзом.
Анамнез жизни
У больного следует выяснить наличие вредных привычек: куре­
ния, злоупотребления алкоголем; известно, что пневмонии у лиц, 
страдающих алкоголизмом, имеют склонность к неблагоприятно­
му течению.
Курение сигарет занимает особое место в истории развития лё­
гочного заболевания у каждого конкретного больного, так как оно 
оказывает значительное влияние на прогноз или может даже вы­
ступить причиной этого заболевания. Врачу важно знать количес­
тво выкуриваемых за день сигарет и «стаж» курения (годы «си­
гаретной пачки»). И м енно у злостных курильщиков чаще всего 
наблюдают хронический обструктивный бронхит (так называе­
мый бронхит курильщика) и эмфизему лёгких — тяжёлые вариан­
ты ХОБЛ. Кроме того, с курением напрямую связана вероятность 
развития бронхогенного рака — одной из самых распространён­
ных злокачественных опухолей у мужчин и в прошлом менее час­
той у ж енщ ин (за последние годы частота бронхогенного рака у 
ж енщ ин увеличилась).

Система органов дыхания • 169
Злоупотребление алкоголем — известный неблагоприятный ф ак­
тор течения некоторых лёгочных заболеваний, так как хорошо из­
вестна частота гнойных осложнений пневмонии (абсцедирующие 
пневмонии) у этой категории больных, даже в молодом возрасте.
Особое значение имеют указания на наличие аллергических ре­
акций (крапивницы , вазомоторного ринита, отёка К винке, брон­
хоспазма) на пищ евые продукты, запахи, Л С (в первую очередь ан ­
тибиотики, витамины).
ОБЩ ИЙ ОСМОТР
Важную для диагноза инф ормацию , которую врач начина­
ет получать уже при беседе с пациентом, дополняет общий ос­
мотр: общий 

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: