Пропедевтика

Система органов дыхания • 193
Следует избегать употребления, к сожалению , всё ешё имеюще­
го распространение некорректного термина «крепитируюшие хри­
пы», смешивающего соверш енно различные по происхождению и 
месту возникновения ф еномены крепитации и хрипов.
Звуковой альвеолярный феном ен, весьма напоминаю щ ий кре­
питацию, может также возникать при глубоком вдохе и при не­
которых изменениях альвеол не классического пневмонического 
характера. Его наблюдают при различных вариантах фиброзиру- 
ющего альвеолита (идиопатическом, экзогенном аллергическом, 
при системных заболеваниях). В этом случае звуковой феномен 
сохраняется длительно (в течение нескольких недель, месяцев и 
лет) и сопровождается другими признаками диффузного фиброза 
лёгких (рестриктивная дыхательная недостаточность).
Шум трения плевры
Грубые звуковые колебания, выслушиваемые (а иногда и паль­
пируемые) при трении друг о друга изменённых воспалительным 
процессом листков висцеральной и париетальной плевры, называ­
ют шумом трения плевры.
* Наиболее часто шум трения плевры возникает при сухом плев­
рите, выступающем в качестве начальной стадии экссудативно­
го плеврита.
» Причиной появления шума трения плевры могут быть субплев­
рально расположенные пневмонический очаг, инфаркт лёгко­
го, опухоли паренхимы легкого, а также опухоли плеврального 
происхождения.
Шум трения плевры одинаково чётко выслушивается на всём 
протяжении вдоха и выдоха, в отличие от хрипов. Кроме того, он не 
изменяется после кашля, лучше проводится при надавливании сте­
тоскопом на грудную клетку и сохраняется при движении передней 
брюшной стенки (и диафрагмы) в условиях задержки дыхания.
При воспалении плевры вблизи перикарда может возникать так 
называемый плевроперикардиальный шум. Он связан с трением 
изменённых листков плевры (вследствие сердечных сокращ ений), 
а не с перикардитом, и поэтому выслушивается в связи с дыха­
тельными движ ениями, что помогает различать заболевания плев­
ры и перикарда.
Бронхофония
Бронхофония — выслушивание шёпотной речи больного при 
аускультации его грудной клетки. В настоящее время этот метод,

194 • Глава 5
широко применяемый врачами старшего поколения, используют 
все реже.
Для оценки бронхофонии пациента просят произносить шёпотом 
слова, содержащие большое количество шипящих согласных, напри­
мер «чашка чая». При этом шёпотный голос пациента хорошо улав­
ливается стетоскопом над уплотнённым участком лёгкого, гак как 
при такой громкости голоса звуковые колебания, в норме не переда­
ющиеся на периферию, проводятся лучше через пневмонический или 
другой плотный очаг, связанный с проходимым для воздуха бронхом. 
Иногда бронхофония позволяет выявить небольшие и глубоко распо­
ложенные очаги уплотнения, когда усиление голосового дрожания и 
бронхиальное дыхание уловить невозможно. Ослабление бронхофо- 
нии возникает над зоной ателектаза или плеврального выпота.
Приёмы, облегчающие аускультацию
Существует ряд методических приёмов, позволяющих в неко­
торых случаях более точно оценить выявляемые аускультативные 
феномены.
• Для более точной локализации участка, над которым выслуши­
вают те или другие патологические звуки, целесообразно с каж­
дым вдохом передвигать стетоскоп от зоны нормального к зоне 
изменённого дыхания.
• При наличии выраженных плевральных болей, затрудняющих 
глубокое дыхание, сначала следует оценить голосовое дрожа­
ние и бронхофонию. Затем над областью, где эти феномены из­
менены, при одном-двух глубоких вдохах можно установить тот 
или иной аускультативный признак (например, бронхиальное 
дыхание в области усиленного голосового дрожания).
• Проведение аускультации после кашля позволяет отличить хри­
пы от крепитации и шума трения плевры, а также исключить 
ложное ослабление или даже отсутствие дыхательных шумов 
над лёгочным сегментом в связи с закупоркой бронха секретом 
(после откаш ливания дыхательные шумы проводятся лучше).
КЛЮ ЧЕВЫ Е МОМЕНТЫ ФИЗИЧЕСКОГО 
ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Диагностическое значение каждого из четырёх основных мето­
дов исследования системы органов дыхания трудно переоценить,

Система органов дыхания • 195
хотя особое внимание при выявлении заболевания этих органов 
традиционно уделяют перкуссии и аускультации. При всём разно­
образии данных, получаемых с помощью этих методов, необходи­
мо выделить следующие узловые моменты.
1. При осмотре наиболее важная находка — асимметрия грудной 
клетки и неравномерное участие её отделов в акте дыхания.
2. При пальпации уточняют асимметрию участия различных отде­
лов грудной клетки в дыхании, а также выявляют особенности 
проведения голосового дрожания (усиление и ослабление).
3. Перкуссия прежде всего позволяет обнаружить различны е от­
клонения от ясного лёгочного звука, зависящ ие от преобла­
дания в данной зоне воздухосодерж ащ их или плотных э л е ­
ментов.
4. При аускультации определяют тип дыхания и его изменения, 
оценивают добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепита­
цию, шум трения плевры) и соотнош ение длительности вдоха и 
выдоха.
Всё это вместе с результатами дополнительного обследования 
позволяет диагностировать тот или другой лёгочный синдром, а 
затем провести дифференциальную диагностику.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дополнительные методы клинического обследования имеют 
большое значение как для уточнения диагноза, так и для опреде­
ления активности лёгочного процесса и функционального состоя­
ния системы органов дыхания. К ним относят следующие.
• Исследование мокроты, промывной жидкости, полученной при 
бронхоальвеолярном лаваже, и плевральной жидкости.
• Рентгенологические и радиологические методы — рентгенов­
ская томография и КТ, рентгеноконтрастные (ангиопульмоно- 
графия) и радионуклидные методы исследования.
• Инвазивные методы — эндоскопическое исследование (брон­
хоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), пункционная 
биопсия лёгких, лимфатических узлов средостения, разнооб­
разные специальны е цитологические исследования.
• Особое внимание уделяют изучению ФВД.
Значение дополнительных методов исследования существенно 
увеличивается в случаях, когда общий осмотр и обследование ф и ­

196 * Глава 5
зическими методами не позволяю т выявить патологические изме­
нения (особенно на ранней стадии болезни), достаточные для пос­
тановки диагноза.
Новые возможности в распознавании лёгочных заболеваний 
открывает КТ высокого разреш ения, прежде всего в диагностике 
диссеминированных поражений. Этот метод полезен также в изу­
чении особенностей очаговых образований и лёгочных инфиль­
тратов, изменений в плевре и бронхах. Суть КТ высокого разре­
ш ения состоит в уменьш ении толщ ины томографического слоя до 
J - 2 мм, ограничении поля изображения только зоной изм енённо­
го участка лёгочной ткани, реконструкции томограмм с помощью 
специального алгоритма высокого разрешения.
Исследование мокроты
После проведения макроскопической оценки мокроты, рас­
смотренной выше (см. раздел «Жалобы. Кашель. Изучение мокро­
ты»), для более детального изучения её качественного состава про­
водят микроскопическое исследование (рис. 5-12).
М икроскопическое исследование мокроты производят пос­
ле окраш ивания мазков мокроты по Граму. Д анное исследование 
позволяет определить:
• клеточный состав мокроты — наличие и количество эритроци­
тов, нейтрофилов, эозинофилов, альвеолярных макрофагов и 
других клеток;
• наличие эластических волокон;
• наличие кристаллов различных веществ характерной формы и 
цвета;
• наличие микроорганизмов;
• наличие частиц пыли.
Помимо м икроскопии мокроты производят ее бактериологичес­
кое исследование — посев на питательные среды с последующей 
индикацией и идентификацией микроорганизмов с определением 
их чувствительности к антибиотикам, что позволяет назначить бо­
лее целенаправленное этиотропное лечение при воспалительных 
заболеваниях (в первую очередь при пневмонии). При подозре­
нии на туберкулёз проводят неоднократное исследование мокро­
ты: микроскопия с применением метода окраш ивания по Ц илю - 
Нил ьсену, посевы на специальные питательные среды.
И зменения качественного и количественного состава мокроты 
могут свидетельствовать о различных заболеваниях.

Система органов дыхания • 197
1
2
3
Рис. 5-12. Изменения, выявляемые при микроскопии мокроты. L — мак­
рофаг, 2 — нейтрофилы, 3 — кристаллы Шарко—Лейдена, 4 — спираль
Куршманна, 5 — эозинофилы, 6 — пласт эпителия, 7 — бактерии.
• Обнаружение в мокроте преимущественно нейтрофилов ука­
зывает на возможную бактериальную инфекцию (пневмония, 
бронхоэктатическаи болезнь и пр.), наличие которой у части 
больных подтверждается в дальнейш ем при посеве мокроты 
ростом микробов.
• Выявление эозинофилов считают характерным признаком брон­
хиальной астмы и других аллергических заболеваний лёгких.
• При бронхиальной астме в мокроте, помимо эозинофилов, мож­
но выявить спирали Куршманна (слизистые слепки спастичес­
ки суженных бронхов) и кристаллы Ш арко—Лейдена (кристал­
лизованные ферменты эозинофилов).
• Наличие в мазке эритроцитов свидетельствует о примеси кро­
ви — признак бронхиального или лёгочного кровотечения.
• Обнаружение альвеолярных макрофагов свидетельствует о том. 
что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей.

198 • Г лава 5
При содержании в альвеолярных макрофагах большого коли­
чества дериватов гемоглобина их называют сидерофагами. На­
личие таких клеток говорит о возможном застое крови в малом 
круге кровообращ ения, например при декомпенсированны х по­
роках сердца («клетки сердечных пороков») или других видах 
сердечной недостаточности.
• Наличие в мокроте эластических волокон — признак разруше­
ния (распада) лёгочной ткани (абсцесс и гангрена лёгких, ту­
беркулёз).
Исследование лаважной жидкости
Ш ирокое распространение получило микроскопическое ис­
следование жидкости — смыва со стенок субсегментарных брон­
хов — так называемой бронхоальвеолярной лаважной жидкости 
(от англ. 

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: