Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| Первая фаза
— внедрения и размножения лептоспир. Входными воротами для лептоспир, как правило, служат микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек полости рта, пищевода, конъюнктивы глаз. Проникновению возбудителя способствует его высокая подвижность. Первичный аффект в месте входных ворот не образуется, также отсутствует реакция со стороны регионарных ЛУ. С током крови (первичная бессимптомная лептоспиремия) происходит диссеминация лептоспир в различные паренхиматозные органы, такие как печень, почки, лег кие, селезенка, а также проникновение через ГЛБ. Вслед за адгезией лептоспир к поверхности клеток происходит их размножение и накопление в межклеточном пространстве, причем наиболее значительно — в тканях печени и почек. Эта фаза патогенеза соответствует инкубационному периоду заболевания и продолжается обычно 6 -1 4 дней. Вторая фаза знаменуется повторным массивным выходом лептоспир в кровь (вторичная лептоспиремия), с последующим их разрушением, токсинемией, нако плением продуктов метаболизма и распада. Происходит генерализация инфекции. Из крови лептоспиры вновь проникают в ткани, проявляя тропизм к паренхима тозным органам: почкам, печени, а также легким, надпочечникам и оболочкам мозга. Длительность второй фазы — 3 -7 дней, клинически она соответствует начальному периоду заболевания. Массивная лептоспиремия и воздействие высо ких концентраций эндотоксина запускают системную воспалительную реакцию, которая и определяет острое начало заболевания с фебрильной лихорадки и выраженного синдрома интоксикации. В этот период возможна манифестация лептоспирозного менингита, который может быть основным клиническим прояв лением заболевания при безжелтушной форме инфекции. Типично проникновение лептоспир в поперечно-полосатую скелетную мускулатуру (особенно икроножные 5 2 4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ БАКТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 5 2 5 мышцы), что уже в начальном периоде заболевания приводит к специфическому миозиту с фокальной инфильтрацией мышечной ткани мононуклеарами и выра женным рабдомиолизом. В результате массивного некроза мышц в крови повы шается уровень миоглобина и КФК. Миоглобин оседает в почечных клубочках, нарушает фильтрацию и усугубляет последующее поражение почек. Эндотоксин лептоспир повреждает эндотелий капилляров, повышает их проницаемость, раз вивается генерализованный капилляротоксикоз, в начальном периоде проявляю щийся носовыми кровотечениями и кровоизлияниями в склеры. Третья фаза патогенеза характеризуется дальнейшим нарастанием токсемии и развитием тяжелого поражения внутренних органов. Продолжается размножение лептоспир в межуточном пространстве органов-мишеней с колонизацией поверх ности гепатоцитов и эндотелия проксимальных извитых канальцев почек. В этом периоде лептоспиры могут проникать непосредственно в клетки, вызывая различ ные структурно-функциональные изменения — от дистрофии до глубокой дегене рации и некроза. Через поврежденные стенки сосудов лептоспиры мигрируют в легочную ткань, миокард, СМЖ и вещество мозга. Клинически 3-я фаза патогенеза соответствует периоду разгара, начинающемуся с конца 1-й недели заболевания и продолжающемуся на 2-3-й неделях. Генерализованный капилляротоксикоз сопровождается геморрагическим син дромом с кровоизлияниями в органы, внутренними и внешними кровотечения ми, глубокими нарушениями микроциркуляции. Продуцируемый лептоспирами гемолизин повреждает мембрану эритроцитов, приводит к ингибированию ряда ферментов, что вызывает снижение кислородной емкости эритроцитов, раз витие гипоксии, ведет к гемолизу с высвобождением свободного гемоглобина. Поражение почек многофакторно и проявляется интерстициальным нефритом, с некрозом эпителиальных клеток и основной мембраны клубочков, с последующим вовлечением в процесс почечных извитых канальцев и развитием ОПН с олигоа нурией. В разгар болезни внутри клубочков и в стенке мелких капилляров находят отложения Ig, компонентов комплемента СЗ, миоглобина. Первоначально сниже ние фильтрационной функции почек может быть связано с гемодинамическими нарушениями, гипоксемией, гемоглобинемией и миоглобинемией с формирова нием гемоглобинемического нефроза. В последующем ведущая роль отводится специфическому повреждению токсинами и цитопатическому действию лептоспир с поражением преимущественно проксимальных извитых канальцев. В период полиурии нарушение концентрационной функции почек связано с развивающейся резистентностью клеток нефрона к вазопрессину. Желтуха может наблюдаться у больных независимо от серогруппы лептоспир, вызвавших заболевание. Однако если при лептоспирозе, связанном с L. ротопа и L. grippotyphosa, желтушные формы составляют 3-10% , то при лептоспирозе, вызванном L. icterohaemorrhagiae и L. canicola, — 40-85% . Причиной появления желтухи являются дегенеративные изменения гепатоцитов с нарушением жел чеобразующей и выделительной функции, внутрипеченочный холестаз вследствие отека и гемолиз эритроцитов, а также эритрофагия клетками ретикулоэндотели- альной системы в селезенке, печени и других органах. При лептоспирозе легкие являются одним из шоковых органов, поражение которых следует вторично вслед за развитием инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома. Для летальных исходов на ранних стадиях болезни характерно развитие отека легочной ткани, тогда как на 2-й неделе болезни в легких уже выяв ляются инфильтративные и пролиферативные изменения. В генезе этих наруше ний ведущая роль отводится токсическому фактору. Полиорганную недостаточность нередко усугубляет специфический интер стициальный лептоспирозный миокардит, возникающий вследствие тропности лептоспир к поперечно-полосатой мускулатуре. Развитие миокардита может при- Г Л А В А 2 0 Р А З Д Е Л IV 5 2 6 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ вести к острой сердечно-сосудистой недостаточности. В ряде случаен формируется острый коронарный артериит, распространяющийся на оснояныс ветви коронар ных артерий, который становится причиной инфаркта миокарда Поражение нервной системы при лептоспирозе имеет широкий ливня юн от функциональных расстройств, вызванных специфической интоксикацией, до органического поражения как периферической, так и I(!(('. 15 периоде разгара появляются признаки лептоспирозного менингита, который носит серозный характер и имеет доброкачественное течение даже при тяжелых формах болезни. В редких случаях возможен гнойный менингит с распространением процесса на вещество мозга и клинической картиной менингознцефялита. При тяжелой форме лептоспироза может развиться токсическая энцефалопатия и стгек мозга Повреждение внутренних органов усиливает иммуноопос редоианное действие через образующиеся циркулирующие иммунные комплексы Важным жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|