Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| растущим
микроорганизмам, поэтому выделение культуры имеет значение только для ретроспективного подтверждения клинического диагноза «лептоспироз» и более детальной расшифровки этиологии случая или вспышки. Основными методами лабораторной диагностики лептоспироза являются серо логические исследования. В мировой практике «золотым стандартом» остается реакция микроагглютинации (РМА) лептоспир, отличающаяся высокой чувстви тельностью и специфичностью. Кроме того, РМА позволяет определить серо- группу возбудителя, что важно для последующего проведения эпидобследования. Исследование проводят дважды с интервалом 7-10 дней для выявления нараста ния титров антител. С целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также реакцию слайд-агглютинации, ИФА и др. с родоспеци фическими антигенами лептоспир. Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще с 7-8-го дня болезни, с последующим нарастанием на протяжении 3 -4 нед. Диагностическим считается титр 1:100. Однако при тяжелом течении лептоспи роза, особенно иктерогеморрагического, может наблюдаться иммуносупрессия (серогенативные слушай) или отсроченный синтез специфических антител только спустя 2 -3 мес от начала болезни. У больных с типичной клинической картиной лептоспироза, характерным эпидемиологическим анамнезом, но отрицательными результатами серологического исследования РМА следует повторить перед выпи ской из стационара, а иногда, особенно при наличии поздних осложнений, через 3-6 мес диспансерного наблюдения. Агглютинины в сыворотке крови переболев ших лептоспирозом обнаруживаются в течение 3 -5 лет и даже в более отдаленные сроки после перенесенного заболевания, что используется для ретроспективной диагностики и изучения иммунологической структуры населения. РМА на стекле используют для предварительного тестирования сывороток больных с подозрением на лептоспирозную инфекцию и массового скрининга. В реакции Байрам-Али-слайд-агглютинации используются родоспецифиче ские антигены. Техника постановки реакции проста, поэтому она может быть использована в лабораториях любого уровня оснащенности, в том числе и кли нических. ПЦР при лептоспирозе характеризуется высокой специфичностью и чувстви тельностью (от 10 до 1000 клеток в пробе), а также высокой диагностической эффективностью на 1-й неделе заболевания (начиная с 1-х суток), даже на фоне антибиотикотерапии. Поэтому его можно рекомендовать как метод ранней экспресс-диагностики лептоспирозов. В качестве исследуемого клинического материала используют кровь, СМЖ, мочу. При тяжелом течении инфекции на фоне отсроченного синтеза специфических антител ПЦР может быть отнесена к методам выбора для быстрого лабораторного подтверждения клинического диаг ноза. Вместе с тем отрицательный результат ПЦР-анализа не должен быть основа нием для прекращения диагностического поиска, так как день начала болезни не ГЛ А ВА 20 Р А З Д Е Л IV 534 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ всегда точно известен. Диагностическая чувствительность лабораторного анализа при лептоспирозе значительно повышается при одновременном применении серо логического теста (РМА) и ПЦР вне зависимости от фазы заболевания. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика лептоспироза проводится с гриппом и ОРЗ, геморрагическими лихорадками, тифо-паратифозными заболеваниями, вирусны ми и токсическими гепатитами, иерсиниозом, сепсисом и менингитами различной этиологии, а также другими болезнями, протекающими остро с лихорадкой и выраженным синдромом интоксикации. В начальном периоде лептоспироза и при безжелтушных формах заболева ния наиболее вероятным диагнозом, требующим исключения, является грипп. При этом необходимо учитывать различия в эпидемиологическом анамнезе и сезонности заболеваний. Грипп сравнительно редко наблюдается летом. Лихорадочный период при гриппе чаще длится 2 -4 дня, при лептоспирозе - 5 -9 дней. Катаральные явления в виде болей в горле, заложенности носа, кашля типичны для гриппа, однако в летний период могут отсутствовать и не характерны для лептоспироза. При гриппе миалгии носят диффузный характер, отсутствуют боли в икроножных мышцах, нет признаков поражения почек, зна чительно меньше и реже выражены геморрагические проявления. Увеличение печени и селезенки при гриппе не наблюдается. В общем анализе крови при гриппе чаще наблюдаются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоци- тоз, остается нормальной СОЭ. Лептоспироз и ГЛПС нередко имеют природные очаги, расположенные в одной местности. Общими для них являются летняя сезонность заболевания, острое начало, озноб, высокая лихорадка, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, боли в мышцах, пояснице, поражение почек, геморрагические проявления. При ГЛПС присутствуют жалобы на ухудшение зрения, боли в животе, более характерны рас стройство стула, брадикардия, не свойственные лептоспирозу. Мышечные боли, в отличие от лептоспироза, при ГЛПС более выражены в области живота и поясни цы. а не в икроножных мышцах. Для ГЛПС характерна локализация петехиальной сыпи в области плечевого пояса, по подмышечным линиям. Поражение почек при ГЛПС характеризуется более выраженной протеинурией, наличием в осадке мочи фибринных цилиндров, клеток почечного эпителия. Увеличение печени и селезен ки чаще наблюдается при лептоспирозе. В ранний период заболевания при ГЛПС в крови имеет место лейкопения, что для лептоспироза не характерно. Самым же убедительным аргументом в пользу лептоспироза при дифференциации этих двух заболеваний является желтуха. Для ГЛПС не свойственно сочетанное почечно печеночное поражение. Диагностические трудности в разграничении лептоспироза от тифо паратифозных заболеваний заключаются в том. что в некоторых случаях, особенно при паратифах. возможно острое начало заболевания, сыпь появляется на 1 -й неде ле болезни, а головная боль, высокая температура, увеличение печени и селезенки являются общими симптомами (табл. 20.48). Однако при тифо-паратифозных заболеваниях нет мышечных болей, сыпь носит розеолезно-папулезный характер, а геморрагические проявления бывают крайне редко и развиваются значитель но позже, поражение почек менее выражено, в крови наблюдается лейкопения. Больные брюшным тифом апатичны, бледны. Язык утолщен, покрыт густым налетом у основания и корня, а края и кончик его — ярко-розовые. Часто, особен но у мужчин, отмечается относительная брадикардия, дикротия пульса. Больные лептоспирозом возбуждены, лицо в первые дни болезни гиперемировано, одутло вато. явления склерита и конъюнктивита выражены, регистрируется тахикардия. Желтуха для тифо-паратифозных заболеваний не характерна. |