Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
крови описаны как «синдром гемофагоцитоза». Механизм подавления иммунной 
защиты при эрлихиозах пока неизвестен, но летальный исход развивается чаще 
у больных с клиническими признаками вторичных поражений грибковой или 
вирусной природы.
При лихорадке сеннетсу входные ворота располагаются в области слизистой 
полости рта или глотки. Затем возбудитель распространяется по лимфатическим 
и кровеносным сосудам, сопровождается генерализованной ЛАП, поражением 
костного мозга и лейкоцитопенией. В инфекционный процесс иногда вовлекается 
эндотелий капилляров, о чем свидетельствует появление петехиальной или эрите­
матозной сыпи.
При эрлихиозах уменьшается продукция цитокинов — регуляторов иммунного 
ответа различных групп (ФНО-а, ИЛ-6, гранулоцитарно-макрофагальный коло­
ниестимулирующий фактор) и увеличивается продукция ИЛ-ip , ИЛ-8 и ИЛ-10, 
что способствует гибели фагоцитированных бактерий и указывает на участие 
иммунокомпетентных клеток в местных воспалительных реакциях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период продолжается 1-21 день, а клинически выраженное 
заболевание — 2 -3 нед, но иногда может затягиваться до 6 нед. Спектр клини­
ческих проявлений широк — от бессимптомной до выраженной клинической 
картины с тяжелым, угрожающим жизни течением. Общими для всех эрлихиозов 
считают внезапность развития лихорадки, появление озноба, чувства усталости, 
головной боли, боли в мышцах, анорексии, тошноты и рвоты. При эрлихиозе 
сеннетсу летальные исходы не описаны, редко наблюдается и сыпь, в то время как 
при моноцитарном и гранулоцитарном эрлихиозе летальность достигает 3-10% , а 
эритематозную или петехиальную сыпь регистрируют в 2-36% случаев. Основные 
симптомы при лихорадке сеннетсу — подъем температуры тела до 38-39 °С, 
генерализованная ЛАП и повышенное содержание моноцитов в периферической 
крови.
Продолжительность лихорадочного периода при лихорадке сеннетсу не пре­
вышает 2 нед, при моноцитарном эрлихиозе — 23 дней, при гранулоцитарном 
анаплазмозе — 3-11 нед. Поскольку эрлихиозы не имеют клинических патогно- 
моничных признаков, у больных чаще всего подозревают различные типы риккет- 
сиоза, сепсис, грипп, инфекции ВДП, ИМ и т.д.
У больных гранулоцитарным анаплазмозом, наблюдавшихся в Хабаровском 
крае, заболевание начиналось остро, с подъема температуры, озноба в течение 
первых же суток до 39-40 °С. Одновременно появлялись сильная головная боль, 
ломящие боли в мышцах и крупных суставах. По мере развития заболевания боль­
ные жаловались на упорную бессонницу, тревожный сон, сонливость днем. Ни у 
одного больного не было неврологических нарушений. Отмечали тахикардию, 
гипотонию, глухость тонов сердца; у половины больных были тошнота и рвота в 
первые два дня болезни. По данным литературы, эритематозная, папулезная или 
петехиальная сыпь выявляется в первые дни у 6% больных, на 1-й неделе болез­
ни — у 23%, а на протяжении всего периода болезни — у 36,2%. Сыпь распростра­
няется по всему телу, исключая ладони и подошвы.
В Хабаровском крае сыпь зарегистрирована у 87% больных; она появлялась 
на 1-8-й, чаще — на 3-й день болезни. Сыпь была преимущественно пятнистой, 
бледно-розового цвета, элементы не сливались, размеры не превышали 10 мм. 
Феномен подсыпания не отмечался. Обратное развитие сыпи происходило без 
остаточных явлений, обычно на 8-9 -й день. У некоторых больных в месте приса­
сывания клеща отмечали наличие плотноватого инфильтрата до 20 мм, покрытого 
в центре темно-коричневой корочкой (эта местная реакция была только у боль­
ных с длительным, более суток, присасыванием клеща). Ни у одного больного не
6 1 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 1 9
было ЛАП. На фоне высокой температуры отмечали сухость во рту, анорексию, 
задержку стула в течение нескольких дней. У 20% больных выявлены потемне­
ние мочи, иктеричность склер; у 33% больных — увеличение печени. Наиболее 
постоянным лабораторным признаком у большинства больных моноритарным и 
гранулоцитарным эрлихиозом было повышение активности печеночных транс- 
фераз в сыворотке крови (АЛТ — в 3 -4 раза, ACT — в 1,5-2,5 раза). В гемограмме 
отмечали лейкопению, нейтропению (не более 2,0 * 109/л ), выраженный сдвиг 
нейтрофильной формулы влево. У 71% больных зарегистрирована умеренная 
тромбоцитопения. СОЭ чаще была незначительно увеличена (в среднем до 
23 мм/ч). У 40% больных наблюдали изменения в моче, которые характеризова­
лись микропротеинурией (0,033-0,33 г/л) и умеренной лейкоцитурией (до 30-40 
в поле зрения).
У больных моноритарным эрлихиозом из Пермского края (1999-2000 гг.) 
отмечали практически такую же симптоматику, за исключением катаральных 
явлений у 1/4 больных, увеличенных до 1,5 см подчелюстных ЛУ и развития у 
ряда больных серозного менингита. У некоторых из них выявляли парез лицевого 
нерва по центральному типу. В отличие от больных гранулоцитарным анаплазмо­
зом, у больных моноритарным эрлихиозом не было сыпи. У 42% отмечали инъек­
цию сосудов склер и конъюнктив. Наблюдались гепатомегалия, субиктеричность 
склер и потемнение мочи с повышением уровня связанного билирубина и актив­
ности аминотрансфераз. У части пациентов констатировали двухволновое течение 
болезни: вторая волна имела более тяжелое течение, что проявлялось высокой и 
длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией; у некоторых больных в это 
время развился серозный менингит. Отмечено также повышение уровня креатини­
на, но клинических проявлений почечной недостаточности не было. У половины 
больных зарегистрированы тромбоцитопения, повышение СОЭ (16-46 мм/ч); 
лейкоцитопения (2,9-4,0 х 109/л ).
Клинические симптомы исчезают на 3-5-й день после начала антибиотикоте- 
рапии. У реконвалесцентов сохраняется астения в течение 4 -6 нед после выписки. 
При тяжелом течении моноритарного и гранулоцитарного эрлихиоза и отсут­
ствии этиотропной терапии наиболее часто отмечали нарушение функции почек, 
вплоть до почечной недостаточности (9%), развитие ДВС-синдрома с желудочно- 
кишечным, легочным или множественными кровотечениями. У 10% больных 
гранулоцитарным анаплазмозом наблюдали развитие легочных инфильтратов. 
У некоторых пациентов в начале болезни возникали судороги, развивалось кома­
тозное состояние.
ДИАГНОСТИКА
Основные признаки, позволяющие поставить диагноз, — клинико-лабораторные 
данные в сочетании с эпидемиологическим анамнезом: пребывание больного в 
местности, эндемичной по эрлихиозу, нападение клеща.
Исследование мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, дает поло­
жительные находки (вакуоли в цитоплазме нейтрофилов или моноцитов, содержа­
щие скопления эрлихий) редко, и только в острой фазе болезни.
В настоящее время серологическую диагностику эрлихиозов проводят при 
помощи РНИФ, ИФА, реже иммуноблоттинга. Сероконверсия происходит в 
течение первой недели заболевания, а антитела, определяемые у переболевших, 
могут сохраняться на протяжении 2 лет. Минимальный диагностический титр 
составляет 1:64-1:80 при исследовании одного образца сыворотки, взятой в 
лихорадочный период или в период ранней реконвалесценции, а также в срок, не 
превышающий одного года после начала болезни. Максимальные титры антител 
при моноритарном эрлихиозе на 3-10-й неделе болезни составляли 1:640-1:1280. 
Разрабатываются тест-системы ПЦР-диагностики.
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
6 2 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Дифференциальная диагностика
Поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы и возможно течение 
заболевания в виде микст-инфекции, дифференциальная диагностика затруднена. 
Предположить клинический диагноз, даже учитывая изменения картины крови, 
довольно сложно. Информация о нападении клеща за 1-3 нед до болезни дает 
основание заподозрить системный клещевой боррелиоз (лайм-боррелиоз, бор- 
релиоз, вызванный 

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: