Учебное пособие для студентов медицинских вузов
жүктеу/скачать 15,87 Mb. Pdf көрінісі
|
uchebnoeposobie urologija3chast
| Диагностика
Лабораторная диагностика: В первую очередь производится выполнение общего анализа мочи, подсчет гематокрита и определение концентрации креатинина в сыворотке крови. Исследование гематокрита является методом оценки объема кровопотери. Отслеживание динамики показателей красной крови у пострадавших с травмой почки – один из критериев выбора тактики лечения. Исследование концентрации креатинина в течение первых 1-2 ч после получения травмы отражает почечную функцию до возникновения повреждения. Поэтому увеличение концентрации креатинина будет подтверждением существующей ранее патологии почек. Инструментальная диагностика: 1. Ультрасонография. Ультразвуковое исследование позволяет быстро, неинвазивно, без лучевой нагрузки и использования рентгенконтрастных средств обнаружить скопления жидкости в брюшной полости, разрывы почки, субкапсулярные кровоизлияния (рис.1), забрюшинные гематомы, очаговые изменения в поврежденном органе. 2. Цистоскопия и хромоцистоскопия. Позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи по появлению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина. При хромоцистоскопии определяют наличие контрлатеральной почки, что необходимо знать на случай необходимости удаления поврежденного органа. Рис. 1. Субкапсулярная гематома. 3. Обзорная урограмма. Обращают внимание на состояние скелета, попереченых отростков и тел позвонков, ребра, поскольку поврежедения поки нередко сопровождается переломом указанных костей. 4. Экскреторная урография (рис. 2-6) – наиболее эффективный метод диагностики закрытых травм почки. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии поврежденного органа, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии контрлатеральной почки. Рентгенологические признаки повреждения: слабое или позднее контрастирование чашечно-лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки. При тяжелых степенях травмы почки – функция не определяется. Необходимо помнить! Экскреторную урографию следует проводить только после выведения пациента из шокового состояния и стабилизации его систолического артериального давления на уровне не ниже 80 мм рт.ст. Рис. 2. Ушиб левой почки. Внутривенная урограмма. Отмечается замедление выведения контрастного вещества левой почой. Чашечно-лоханочная система левой почки контрастирована неоднородно. Отмечается искривление пояснично-крестцового отдела в правую сторону. Рис. 3. Разрыв нижней чашки правой почки с затеком контрастного вещества в паранефральный конец. Внутривенная урограмма. Петли кишечника вздуты. Почки расположены на обычном уровне, контуры их ровные. Контрастное вещество выделяется своевременно, одинаково с обеих сторон. Слева чашечно-лоханочная система имеет нормальное строение. В нижнем конце правой почки определяется затек контрастного вещества неоднородной интенсивности с четким нижнемедиальным контуром. Нижняя чашка на фоне затека отчетливо не дифференцируется. Мочевой пузырь не изменен. Рис. 4. Поврежедние нижней половины L-образной почки. Субкапсулярная гематома почки. Субкапсулярная гематома L-образной почки. Внутривенная урограмма. Отмечается выраженное вздутие петель кишечника. L-образная почка расположена слева. Контрастное вещество выделяется своевременно, одинаково в обеих почках. Чашечно-лоханочная система ротирована, в верхней половине не изменена. В нижней половине почки определяется подкапсулярный затек контрастного вещества на уровне тела L 3 позвонка. Мочеточники и мочевой пузырь без особенностей. Рис. 5. Повреждение правой почки с разрывом средней чашки и затеком контрастного вещества в забрюшинное пространство. Внутривенная и правая боковая урограммы. Почки расположены обычно, контур левой почки ровный. Правая почка увеличена в размерах, с нечеткими контурами. Контур поясничной мышцы справа не прослеживается. Контрастное вещество выделяется своевременно, симметрично. Чашечно-лоханочная система левой почки и мочеточник имеют нормальное строение. Средняя чашка правой почки не контрастирована. Верхняя, нижняя чашки и лоханка правой почки не изменены. Верхняя треть правого мочеточника оттеснена латерально. Определяется затек контрастного вещества из средней чашки в паранефральную клетчатку с формированием свищевого хода. Рис. 6. Разрыв нижней чашки с затеком контрастного вещества в паранефральную клетчатку. Ретроградные двусторонние уретеропиелограммы. Чашечно- лоханочная система левой почки деформирована за счет разрыва нижней чашки с внепочечным затеком контрастного вещества. Справа – без особенностей. Мочеточники и мочевой пузырь не изменены. 5. Ретроградная уретеропиелография (рис.7-10). Чаще проводится при неинформативности экскреторной урографии или при непереносимости рентгенконтрастных препаратов. Рентгенологические признаки повреждения: при разрыве форникальной зоны чашечки на уретеропиелограмме отчетливо видно проникновение рентгенконтрастного вещества через свод чашечки в место разрыва. При повреждении чашечки и лоханки наблюдается затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно- лоханочной системы при травме почки объясняются наличием сгустков крови. Рис. 7. Разрыв средней чашки левой почки с затеком контрастного вещества в паранефральную клетчатку. Ретроградная урограмма справа. Мочеточник и чашечно-лоханочная система заполняются контрастным веществом. Определяется повреждение средней чашки с внепочечным затеком контрастного вещества. Рис. 8. Субкапсулярная гематома в области тела правой почки. Ретроградные двустронние урограммы. Чашечно-лоханочная система левой почки имеет нормальное строение. Определяется подкапсулярный затек контрастного вещества в области тела правой почки. Чашечно-лоханочная система не повреждена. Мочеточники не изменены. Рис. 9. Оскольчатое ранение правой почки. Обзорная и внутривенные урограммы с ретроградной уретеропиелограммой справа. Почки расположены обычно. Чашечно- лоханочная система контрастируется своевременно, симметрично. Определяется деформация средней чашки правой почки за счет наличия осколка неправильной формы, распологающегося в почке на уровне тела L 2 позвонка. Верхняя чашка расширена. Затека контрастного вещества нет. Рис. 10. Повреждение почки. Субкапсулярная гематома правой почки. почечный свищ забрюшинного пространства. Камень в лоханке. Ретроградные урограммы справа, сочетанные фистулограммы с ретроградной боковой урограммой (справа). На уровне тела L 3 позвонка определяется тень, подозрительная на конкремент, размерами 2,0х1,5см. контур поясничной мышцы не прослеживается. Определяется свищевой ход в забрюшинной клетчатке неправильной формы, идущий к верхненаружному концу почки и переходящей в субкапсулярную гематому. Чашечки правой почки контратируются однородно. В лоханке определяется дефект наполнения с четкими контурами, неправильной формы, размерами 2,0х1,5см. 6. Компьютерная томография. Обладает большой чувствительностью и специфичностью в обнаружении и определении характера повреждения почки по сравнению с экскреторной урографией. Позволяет обнаружить разрывы почечной паренхимы, позволяет установить наличие и локализацию околопочечных гематом, выявить мочевые затеки, обнаружить участки почечной паренхимы с нарушенным кровоснабжением. Для оценки характера травмы почки предложена радиологическая классификация повреждений почки, согласно которой все травмы почки подразделяются на 4 категории (табл.2 и рис.11). |