Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ доровских В. А., Баталова Т. А., Сергиевич А. А., Уразова Г. Е

51 
кортикостероиды стали применяться при тяжелой бронхиальной астме, хронических 
воспалительных и аутоиммунных заболеваниях. Несмотря на высокую эффективность 
кортикостероидов, их применение ограничено большим количеством тяжелых побочных 
эффектов. Еще в конце 40-х гг. для лечения бронхиальной астмы врачи стали 
использовать системные глюкокортикостероиды, которые сыграли значительную роль в 
терапии этого заболевания. В конце 60-х гг. были созданы аэрозоли водо-растворимого 
гидрокортизона и преднизолона. Однако попытки лечить астму этими препаратами 
оказались малоэффективными в связи с тем, что они оказывали слабое 
противоастматическое и выраженное системное действие, сравнимое с эффектом 
таблетированных глюкокортикостероидов. В начале 70-х гг. была синтезирована группа 
жирорастворимых глюкокортикостероидов для местного аэрозольного применения, 
которые 
в 
отличие 
от 
водорастворимых, обладали 
высокой 
местной 
противовоспалительной активностью и низким системным действием или его отсутствием 
в пределах терапевтической концентрации. Наиболее существенным в местном 
противовоспалительном действии ингаляционных глюкокортикостероидов является: 
- торможение синтеза или снижение IgE-зависимого выхода медиаторов воспаления 
из лейкоцитов; 
- снижение выживания эозинофилов и образование колоний гранулоцитов и 
макрофагов;
- повышение активности нейтральной эндопептидазы - фермента, разрушающего 
медиаторы воспаления;
- подавление опосредованной моноцитами и эозинофильными катионными белками 
цитотоксичности и уменьшение их содержания в бронхоальвеолярном пространстве;
- снижение проницаемости эпителия дыхательных путей и экссудации плазмы через 
эндотелиально-эпителиальный барьер;
- снижение гиперреактивности бронхов;
- торможение м-холинергической стимуляции за счет снижения количества и 
эффективности ц-ГМФ.
Ингаляционный путь введения глюкокортикостероидов быстро создает высокую 
концентрацию лекарственного средства непосредственно в трахеобронхиальном дереве и 
позволяет избежать развития системных побочных эффектов. Такой путь применения 
препаратов у пациентов с зависимостью от системных глюкокортикостероидов снижает 
потребность в постоянном их приеме. 
Современные ингаляционные глюкокортикостероиды являются базисными 
препаратами при лечении больных бронхиальной астмой. Их необходимо назначать уже 

52 
при легкой персистирующей астме. На фоне длительного использования ингаляционных 
глюкокортикостероидов улучшается функция легких, уменьшается разброс колебаний 
пиковой скорости выдоха, снижается частота обострений и госпитализаций, а также 
потребность в пероральных глюкокортикостероидах и дополнительных ингаляциях 
бронхолитиков. Современных препаратов местного (ингаляционного) использования. К 
ним относятся флунизолид (Ингакорт), триамсинолона ацетонид (Азмакорт), 
беклометазона дипропионат (Бекотид, Бекломет) и препараты последнего поколения: 
будесонид (Пульмикорт, Бенакорт) и флутиказона пропионат (Фликсотид). Фактором, 
определяющим 
эффективность 
и 
безопасность 
современных 
ингаляционных 
глюкокортикостероидов, является их селективность по отношению к дыхательным путям, 
т.е. наличие высокой местной противовоспалительной активности и низкой системной 
активности Соотношение этих двух показателей определяет терапевтический индекс 
препаратов. Чем больше терапевтический индекс, тем выше соотношение выгода/риск. 
Наиболее благоприятный индекс имеет будесонид - 1,0. У флунизолида он составляет 
0,05, у беклометазона дипропионата - 0,1, у триамсинолона - 0,05. При использовании 
высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов или их комбинации с системными, 
риск развития системных побочных эффектов возрастает. Воздействие ингаляционных 
глюкокортикостероидов на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему у 
пациентов, которые их ранее не получали, значительно ниже, чем у больных, уже 
использовавших такие препараты. Частота и степень выраженности супрессии 
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы увеличивается при использовании 
высоких доз у больных, получающих одновременно системную и ингаляционную 
глюкокортикостероидную терапию, и при замене длительной терапии системными 
стероидами на ингаляционные в высоких дозах. Возникшая супрессия гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой системы может быть устранена, однако этот процесс 
может потребовать до трех и более лет. Замедление роста у некоторых детей больных 
бронхиальной астмой, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды, чаще связано 
с нарушениями, возникающими в пубертатном периоде, а не зависит от стероидной 
ингаляционной 
терапии. Признается, что 
высокие 
дозы 
ингаляционных 
глюкокортикостероидов способны проникать через плацентарный барьер, оказывая 
тератогенное и эмбриотоксическое действие. Однако клиническое использование низких 
и средних терапевтических доз этих препаратов беременными женщинами, страдающими 
бронхиальной астмой, не отражается на увеличении частоты врожденных аномалий у 
новорожденных. 

53 
При 
клинической 
необходимости 
комбинированного 
использования 
ингаляционных и системных глюкокортикостероидов следует использовать минимально 
эффективную дозу каждого из препаратов. Для выбора оптимальной дозы и режима 
применения, ингаляционных глюкокортикостероидов следует использовать показатели 
функции внешнего дыхания, ежедневный мониторинг пикфлоуметрии. 
У больных легкой астмой снижение гиперреактивности бронхов и стабилизация 
заболевания 
достигаются 
в течение 
трех 
месяцев 
приема 
ингаляционных 
глюкокортикостероидов. Больным астмой средней тяжести, получающим беклометазона 
дипропионат и будесонид, в среднем требуется 9 месяцев лечения для достижения 
достоверного снижения показателя гиперреактивности дыхательных путей. При резкой 
отмене ингаляционных глюкокортикостероидов у больных астмой средней тяжести, 
которые лечились низкими дозами этих препаратов, в 50% случаев рецидив заболевания 
возникает через 10 дней и в 100% случаев - через 50 дней. С другой стороны, длительное и 
регулярное использование ингаляционных глюкокортикостероидов может увеличивать 
период ремиссии заболевания до 10 и более лет. 
Таким образом, современные ингаляционные глюкокортикостероиды - наиболее 
эффективные и безопасные препараты для лечения бронхиальной астмы и повышения 
качества жизни, больных этим заболеванием. Их производство в виде различных 
фармакологических форм (аэрозоли, сухая пудра, растворы для небулайзеров) и 
разнообразие устройств для ингаляций позволяет индивидуально подходить к выбору 
лечения. Основным правилом глюкокортикостероидной терапии является применение 
препаратов в минимально эффективной дозе и в течение наиболее короткого периода 
времени, необходимого для достижения максимального эффекта. Дозу препарата следует 
подбирать индивидуально, так как оптимальная доза варьирует у отдельных больных и 
может изменяться с течением времени. Для выбора оптимальной дозы и режима 
применения, ингаляционных глюкокортикостероидов, следует ориентироваться на 
показатели функции внешнего дыхания, ежедневный мониторинг пикфлоуметрии. Дозу 
ингаляционных глюкокортикостероидов следует снижать постепенно. Постоянное 
наблюдение за больными, получающими ингаляционные препараты, чрезвычайно важно 
для выявления нежелательных побочных эффектов и обеспечения регулярности лечения. 
Правильная ингаляционная техника обеспечивает 50% успеха лечения. Необходимо 
помнить, что обострение бронхиальной астмы может свидетельствовать о 
неэффективности противовоспалительной терапии хронически протекающего заболевания 
и требует пересмотра проводимой поддерживающей терапии и дозировок используемых 
препаратов. Нежелательные эффекты - системные и местные. Системные нежелательные 

54 
эффекты могут стать клинически значимыми только при использовании высоких доз. Они 
зависят от сродства препаратов к рецептору, липофильности, объема распределения, 
периода полувыведения, биодоступности и других факторов. Риск возникновения 
системных нежелательных для всех имеющихся в настоящее время ингаляционных 
глюкокортикостероидов коррелирует с желательными эффектами в дыхательных путях. 
Применение глюкокортикоидов в среднетерапевтических дозах снижает риск 
возникновения системных эффектов. В основном побочные эффекты местного характера 
глюкокортикостероидов связаны с их путем применения и сводятся к кандидозу полости 
рта, осиплости голоса, раздражению слизистой и кашлю. Чтобы избежать этих явлений, 
необходима правильная техника ингаляции и индивидуальный подбор глюкокортикоидов.
Системные глюкокортикоиды применяются в основном для купирования 
обострения БА. Наиболее эффективны пероральные гормоны. Внутривенно 
кортикостероиды назначают при обострении БА, если более желателен внутривенный 
доступ, или при нарушении всасывания из желудочно–кишечного тракта, используя 
высокие дозы (до 1 г преднизолона, метилпреднизолона и гидрокортизона). 
Кортикостероиды приводят к клинически значимому улучшению спустя 4 часа после их 
введения.
При обострении БА показан короткий курс пероральных глюкокортикостероидов 
(7–14 дней), причем начинают с высоких доз (30–60 мг преднизолона). В последних 
публикациях рекомендуют следующий короткий курс системных глюкокортикоидов при 
не угрожающих жизни обострениях: 6 таблеток преднизолона утром (30 мг) в течение 10 
дней с последующим прекращением приема. Хотя схемы лечения системными 
глюкокортикостероидами могут быть различными, основополагающими принципами 
являются назначение их в высоких дозах для быстрого достижения эффекта и 
последующая быстрая отмена. Следует помнить, что как только пациент оказывается 
готовым к приему ингаляционных гормонов, они должны быть ему назначены с 
соблюдением ступенчатого подхода.
Системные глюкокортикоиды следует назначить, если: 
1. Обострение средней тяжести или тяжелое.
2. Назначение ингаляционных b
2
–агонистов короткого действия в начале лечения к 
улучшению не привело.
3. Обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении 
пероральными кортикостероидами.
4. Для купирования предыдущих обострений требовались пероральные кортикостероиды.
3 и более раз в год проводились курсы глюкокортикоидов.

55 
5. Больной находится на ИВЛ.
6. Ранее были угрожающие жизни обострения.
7. Нежелательно использование пролонгированных форм системных стероидов для 
купирования обострений и проведения поддерживающей терапии БА.
Для 
длительной 
терапии 
при 
тяжелом 
течении 
БА 
системные 
глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) 
следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении 
альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня (для уменьшения 
влияния на циркадные ритмы секреции кортизола) вызывают наименьшее количество 
побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях назначения системных 
стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных 
глюкокортикоидов. Из пероральных глюкокортикостероидов предпочтение отдается тем, 
у которых отмечается минимальная минералокортикоидная активность, относительно 
короткий период полураспада и ограниченное действие на поперечно–полосатую 
мускулатуру (преднизолон, метилпреднизолон).
Пациентам, которые 
вынуждены 
постоянно 
принимать 
системные 
глюкокортикоиды, следует уделять особое внимание. Существует несколько вариантов 
формирования стероидозависимости у пациентов с БА и другими заболеваниями, 
сопровождающимися бронхообструкцией:
1. Отсутствие комплайенса (взаимодействия) врача и пациента.
2. Неназначение ингаляционных глюкокортикостероидов пациентам. Многие врачи 
считают, что нет необходимости назначать ингаляционные глюкокортикоиды больным, 
получающим системные стероиды. Если пациент с БА получает системные стероиды, его 
следует расценивать, как больного с тяжелой формой БА, имеющего прямые показания к 
назначению высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов.
3. У больных системными заболеваниями (включая легочные васкулиты, например, 
синдром Чардж–Стросса) бронхиальная обструкция может быть расценена, как БА. 
Отмена системных стероидов у этих больных может сопровождаться тяжелыми 
проявлениями системного заболевания.
4. В 5% случаев встречается стероидорезистентность, для которой характерна 
резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам.
В настоящее время различают две подгруппы: больные с истинной стероидной 
резистентностью (тип II), не имеющие побочных эффектов при длительном приеме 
высоких доз системных глюкокортикостероидов, и пациенты с приобретенной 
резистентностью (тип I) – имеющие побочные эффекты системных глюкокортикоидов. В 

56 
последней подгруппе резистентность можно преодолеть, скорее всего, повышением дозы 
гормонов с назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект.

жүктеу/скачать 0,95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: