ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

9 
Первым моментом операции является обнажение 
грыжевого 
мешка. 
Мешок 
обнажается кожным разрезом, оболочки сдвигаются с его стенок. Препаровка производится 
острым путем, при помощи скальпеля и ножниц. Следует соблюдать атравматичность, не 
разрывать ткани тупо. Самое незначительное кровотечение должно тщательно 
останавливаться. О том, что обнаружен грыжевой мешок, свидетельствует просвечивающее 
через его стенку свободно двигающееся содержимое. Грыжевой мешок вскрывается: стенка 
мешка берется двумя зажимам и рассекается ножницами или скальпелем, после чего 
исследуется его содержимое. Нужно следить за тем, чтобы не вскрыть просвет полого органа 
(кишки, мочевого пузыря), который может быть подпаян с внутренней стороны грыжевого 
мешка, или, как в случае скользящей грыжи, являться частью его стенки. Свободно 
подвижные петли кишки, желудок, сальник и др. вправляются в брюшную полость. В случае 
имеющихся сращений между внутренними органами и стенкой грыжевого мешка сращения 
рассекаются. Подпаянная прядь большого сальника может быть резецирована, в дальнейшем 
резецированная часть удаляется вместе с грыжевым мешком. При скользящей грыже очень 
важно распознать действительную картину и не пытаться отделять соскользнувший орган от 
стенки грыжевого мешка, так как это может привести к перфорации стенки кишки или 
мочевого пузыря. Соскользнувший через грыжевые ворота орган вправляется в брюшную 
полость, после чего операция продолжается.
Следующий этап – удаление грыжевого мешка. Грыжевой мешок полностью 
отпрепаровывается от его оболочек и циркулярно отделяется от грыжевых ворот. Грыжевой 
мешок на уровне шейки отсекается, таким образом ликвидируется выпячивание 
париетальной брюшины. При узкой шейке возможно прошивание и перевязка, при широкой 
– отверстие в париетальной брюшине ушивается узловыми или непрерывным швом. При 
скользящей грыже обычно накладывается кисетный шов с внутренней стороны мешка, при 
этом шов накладывают так, чтобы он по возможности проходил по шейке грыжевого мешка, 
но дистальнее соскользнувшей кишки или мочевого пузыря. Таким образом, после 
завязывания нити соскользнувшее содержимое брюшной полости будет возвращено на свое 
место. После иссечения грыжевого мешка производят закрытие грыжевых ворот. Этот этап 
операции при разных видах грыж различен. Закрытие грыжевых ворот должно расцениваться 
как пластическая операция – пластика передней брюшной стенки. Поэтому для нее 
действительны все основные принципы пластической хирургии:
1.
девитализированная, рубцово измененная и избыточная ткань должна быть удалена; 
2.
нельзя сшивать ткани под натяжением; 
3.
следует стремиться восстановить нормальные анатомические взаимоотношения; 
4.
строгое соблюдение стерильности, препаровка тканей острым путем, тщательная 
остановка кровотечения. 
Все это призвано служить цели стерильного заживления, так как нагноение 
послеоперационной раны сводит на нет результаты пластической операции, грыжа, как 
правило, в таких случаях становится еще больше, чем была до операции. 
Если закрыть грыжевые ворота обычным ушиванием не удается, следует стремиться 
прежде всего к возможностям пластического закрытия (протезирования). При закрытии 
грыжевых ворот больших размеров, особенно многократно рецидивировавшей грыжи, 
закрыть грыжевые ворота можно только при помощи дополнительного пластического 
материала. Были испытаны различные ауто-, гетеро- и аллотрансплантаты. Из аутотканей 
предпринимались попытки использования ленты из собственной фасции, сетки из 
собственной фасции бедра, свободного лоскута из широкой фасции бедра, 
деэпителизированного кожного лоскута, взятого из паховой области. Из биологических 
аллотрансплантатов использовались трупные аллотрансплантаты из твердой мозговой 
оболочки, ксеногенные трансплантаты брюшины
, 
взятые у крупного рогатого скота. Однако 
многочисленными исследованиями установлено, что со временем происходит неизбежное 
замещение пересаженных лоскутов соединительной тканью, что ухудшает результаты 
пластики. Гомо- и гетеротрансплантация в хирургии грыж в настоящее время практически не 
применяется, поскольку существенного улучшения результатов лечения достигнуто не было, 
а число раневых осложнений оказалось велико.

10 
Применение 
аллопластики синтетическими материалами в настоящее 
время полностью вытеснило ауто-, гомо- и гетеропластику. Монолитные эндопротезы
(полиэтилен, резина, каучук, фторопласт) оказались наименее эффективны, так как они не 
прорастают собственной соединительной тканью. Пластинки и пленки имеют множество 
недостатков: ощущение инородного тела в области послеоперационного рубца, образование 
гематом, сером, сморщивание пластинок. Губчатые вещества (поролон, поливинилалкоголь) 
также малопригодны для герниопластики, поскольку прочность их невелика и они не 
выдерживают большой физической нагрузки. При нагноении пористый протез подлежит 
полному удалению, так как иначе добиться стихания воспалительного процесса в ране не 
удается. Учитывая недостатки указанных выше эндопротезов, наибольшее распространение 
в герниологии получили сетчатые эндопротезы.
К сетчатым эндопротезам предъявляются следующие требования: 
1.
сетка должна быть эластичной, чтобы не вызывать пролежней смежных тканей; 
2.
сетка должна быть инертной, что не вызывать выраженной воспалительной реакции; 
3.
сетка должна иметь определенную пористость, чтобы способствовать выделению 
экссудата и не препятствовать прорастанию фибробластами;
4.
сетка должна обладать определенной стойкостью, чтобы сохранять целостность и 
потенциал длительного пребывания в тканях организма 
Синтетические сетки рассматриваются как каркас, стимулирующий разрастание 
собственной соединительной ткани. Преимуществами синтетических сеток является большая 
прочность, химическая инертность. Недостатком является то, что при нагноении раны сетку 
приходится полностью удалять. 
Применение металлической сетки (из серебра, нержавеющей стали, тантала) в 
настоящее время практически оставлено из-за ее недостатков - жесткости и одновременно 
недостаточной прочности на изгиб, в результате чего рано или поздно они ломаются. 
Механическое раздражение вызывает выраженный постоянный болевой синдром. 
Фрагментация металлической сетки создает реальную угрозу ранения внутренних органов и 
крупных сосудов концами проволоки. Также металлические сетки действуют наподобие 
антенн, собирая различные микролучи, быстро согреваясь под их действием и вызывая часто 
интенсивные боли.
В настоящее время для пластики используется почти исключительно синтетическая 
сетка. Первоначально использовались капроновые и нейлоновые сетки. Однако этим сеткам 
свойственно частое возникновение в послеоперационном периоде сером, инфильтратов, 
лигатурных свищей. С течением времени сетки из этих материалов теряют свою прочность, а 
затем разрушаются, что приводит к рецидиву грыжи. Кроме того, постепенно при 
температуре тела нейлон деполимеризуется, а получающиеся при этом химические вещества 
предположительно обладают канцерогенным действием. Использование лавсановой и 
тефлоновой сетки сопровождалось значительным числом местных осложнений.
В настоящее время наилучшим материалом для этих целей считается полипропилен, 
который представляет собой монофиламентный инертный нерассасывающийся материал, 
чрезвычайно устойчивый к обсеменению микроорганизмами. Наибольшее распространение 
получили нерассасывающиеся сетки из Пролена фирмы Этикон. Сетка толщиной 0,7мм 
имеет высокую прочность на разрыв и растяжение. Выпускается в бесцветном исполнении в 
стерильных упаковках лоскутами размерами 6х11см, 15х15см и 30х30см, которые могут 
быть выкроены по любой необходимой форме. В изготовлении проленовых сеток применена 
новая технология двойного плетения. В точках перекрещивания поперечных и продольных 
составляющих нитей они фиксированы друг к другу, обеспечивая связь между узлами сетки, 
хорошую упругость и растяжимость в обоих направлениях. Такой сетке можно придавать 
любую форму без нарушения целостности плетения, при выкраивании сетки край ее не 
осыпается из-за двухъярусного плетения. 
Отличительной особенностью сетки из Пролена является высокая прочность, которая не 
теряется под воздействием тканевых ферментов. Сетка выдерживает нагрузку в 3,5 кг/см
2
. 
Тканевые волокна распространяются по поверхности сетки и прорастают через нее, что 
придает дополнительную прочность дну реконструируемого дефекта брюшной стенки. Это 

11 
подтверждают и результаты гистологических исследований, свидетельствующие о сильной 
фиброзной реакции с выраженной пролиферацией фибробластов в зоне имплантированного 
эндопротеза. Сама же сетка остается мягкой и упругой, не нарушая нормального течения 
репаративных процессов.

жүктеу/скачать 1,52 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: