И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Показания к экстренной госпитализации. Ги
- Показания к плановой госпитализации.
- Информация
- Показания к хирургическому лечению
| Ц ель лечения: излечение пациента или достижение многолетней ремиссии. Задачи:
эрадикация инфекции; синдромная терапия; реабилитационная терапия. Организация лечения Показания к экстренной госпитализации. Ги- перпиретическая лихорадка. Острая сердечная недостаточность. Острая почечная недостаточность. Тромбоэмболии. Пациенты госпитализируются в кардиологическое или терапевтическое отделение. Показания к плановой госпитализации. Врач первого контакта в силу сложности нозологического диагноза инфекционного эндокардита в начале болезни не всегда может поставить безошибочный диагноз. Разумно ограничить его задачу тщательным анализом анамнеза и статуса, выделением ведущего симптома, реализацией основных положений дифференциального диагноза по ведущему симптому «лихорадка» (посевы крови, алгоритм дифференциального диагноза по изложенной выше схеме). Госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи: инфекционный эндокардит - серьезное забо левание, требующее длительного стационарного ле чения; в ряде случаев пациенты с инфекционным эн докардитом подвергаются хирургическому вмеша тельству. Лекарственная терапия Пока возбудитель не выделен, назначается калиевая или натриевая соль бензилпенициллина в дозе 10-40 млн. ЕД/сут, или гентамицин в дозе 240-320 мг/сут, или кефзол в дозе 4-10 г/сут. Если удалось выделить возбудителя, лечебная тактика меняется (см. табл. 42). При отрицательных результатах посева крови назначается антибиотикотерапия в начальном варианте до 4-6 нед. или следует воспользоваться рекомендацией B.C. Смоленского с соавт., разработавших алгоритм смены антибиотиков в зависимости от результатов терапии. При резистентности к традиционной антибиоти-котерапии целесообразно применять новые антибиотики. Есть данные об эффективности пеницилли-нов третьего поколения - пиперациллина, азлоцил-лина, мезлоциллина в суточной дозе 6-8 г/сут, допустимо увеличение дозы до 12-18 г/сут. Аминоглико-зиды третьего поколения - тобрамицин, амикацин -в средних дозах 1,5-2 г/сут менее токсичны, чем мо-номицин, канамицин. Цефалоспорины второго поколения - цефаклор 1-2 г/сут, цефамандол 4-12 г/сут, цефотаксим (клафоран) 4-12 г/сут, и третьего поколения - цефоперазон 6 г/сут, кетоцеф 8 г/сут, мокса-лактам 6 г/сут, цефодроксил 1-2 г/сут. Во избежание грибковой суперинфекции целесообразно 1 раз в неделю вводить внутривенно капельно амфоте-рицин В в дозе 50 тыс. ЕД. Другие направления в лечении Пассивная иммунотерапия заключается в на значении гетерогенного лошадиного антитоксичес- ко-антибактериального антистафилококкового глобу лина по 20 АЕ на 1 кг массы тела больного 1 раз в день в течение 8-10 дней. Антикоагулянтная терапия. Средняя суточ ная доза гепарина 24-30 тыс. ЕД, при тяжелом тром- б о геморрагическом синдроме до 80 тыс. ЕД. Препа рат вводится внутривенно капельно непрерывно или через 1-2 ч под контролем коагулограммы (проба Ли- Уайта, фибриноген, фибринолиз). Лечение гепари ном продолжается 5-8 дней, в отдельных случаях до 3-4 нед. Если доза не превышает 30 тыс. ЕД/сут, от менить препарат можно сразу (В.Г. Бочоришвили). Критерием завершения гепаринотерапии является ликвидация общей интоксикации. Экстракорпоральные методы детоксикации. Плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, ультра фиолетовое или лазерное облучение крови больно- 15. Денисов 226 Амбулаторная кардиология
го, подключение свиной селезенки. Переливание све-жегепаринизированной крови от 500 до 1000 мл в день, 3-4 дня подряд. • Гпююкортикостероиды в средних дозах (20-40 мг/сут преднизолона) показаны при присоединении токсико-аллергических и иммунных синдромов (гепатит, нефрит, артрит, миокардит и др.). Дозы резко увеличиваются при угрозе развития септического шока, аллергических реакциях на антибиотики в виде синдрома Лайелла, генерализованных кожных высыпаниях с зудом. При гломерулонефрите с изолиро- ванным мочевым синдромом - индометацин, вольта-рен, курантил в средних дозах длительно, до 3-6 мес. Сердечная недостаточность лечится по об щим принципам. Для предупреждения повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов (тромбогеморра- гический синдром) используются реополиглюкин, ге парин. С целью коррекции гипопротеинемии и ане мии иногда приходится переливать нативную плаз му, альвезин «Новый», эритроцитарную массу. Лечение осложнений. Тромбоэмболии лечат ся стрептокиназои, фибринолизином, гепарином. Инфекционный эндокардит 227 Показания к хирургическому лечению: деструкция аортального, митрального, три- куспидального клапана; вегетации на створках клапанов; абсцессы фиброзного кольца, абсцессы сердца; инфекционный эндокардит клапанных проте зов; артериальные тромбоэмболии; отсутствие эффекта от адекватной антибиоти- котерапии, проводимой в течение 3 нед. Реабилитационная терапия Наблюдение за больным проводится при консультации кардиолога. В течение первого года кратность осмотров - не реже одного раза в квартал. В динамике - анализ крови, мочи, острофазовые показатели, посев крови. При появлении признаков активизации септического процесса - госпитализация. Мы не разделяем точки зрения некоторых авторов (О.М. Бут-кевич и др.) о необходимости профилактически, при отсутствии какой-либо симптоматики, 1-2 раза в год проводить лечение антибиотиком, обусловившим эффект лечения. Это положение представляется спорным, поскольку не доказана роль антибиотиков в профилактике рецидивов болезни. До и после инвазивных медицинских манипуляций и малых хирургических вмешательств (экстракция зуба, бронхо-и цистоскопия, удаление полипов шейки матки и др.) лицам, перенесшим инфекционный эндокардит, и пациентам группы риска (см. выше, раздел «Этиология. Факторы риска») необходимо ввести антибиотики: за 30 мин до вмешательства один из полусинтетических пенициллинов (ампициллин, окса-циллин, ампиокс 1 г внутримышечно) или гентамицин в дозе 80 мг. После вмешательства антибиотики в указанных дозах вводятся дважды с интервалом в 8 ч. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|