И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Недостаточность митрального клапана и ди-
латационная кардиомиопатия. Дифференциально- диагностические трудности возникают, если недоста точность митрального клапана резко выражена. Де фект створок и их укорочение столь значительны, что это приводит к большой регургитации крови из ле вого желудочка в левое предсердие. У таких боль ных рано развиваются кардиомегалия, аритмии, то тальная сердечная недостаточность. При дилатационной кардиомиопатии недостаточность митрального клапана (относительная, без анатомического поражения створок) имеется у подавляющего большинства больных. Следствием этого является регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие и систолический шум, а отсутствие периода замкнутых клапанов и ослабление систолы приводят к снижению звучности 1-го тона на верхушке сердца. Изменения ЭКГ могут быть идентичными при дилатационной кардиомиопатии и органической недостаточности митрального клапана, так же как и результаты ФКГ-исследования. Методом выбора в дифференциации рассматриваемых заболеваний является эхо кардиографический. Он доказывает отсутствие анатомических изменений клапана при дилатационной кардиомиопатии и их наличие при органической недостаточности митрального клапана. • Недостаточность митрального клапана и другие приобретенные пороки сердца. Стеноз ус тья аорты протекает, как правило, с систоличес ким шумом на верхушке сердца. Однако этот шум выслушивается и на основании сердца, проводит ся не в подмышечную впадину, а на сонные арте рии. Недостаточность трехстворчатого клапа на при резкой гипертрофии и дилатации правого же лудочка может приводить к тому, что в области обыч ной локализации левожелудочкового толчка оказы вается правожелудочковый. Диагностические затруд нения разрешает проба Риверо-Корвалло: на высоте вдоха шум недостаточности трехстворчатого клапа на усиливается. Для недостаточности трехстворча того клапана характерны симптомы изолированной правожелудочковой, для недостаточности двухствор чатого клапана - левожелудочковой или бивентрику- лярной сердечной недостаточности. Недостаточность митрального клапана и врожденный порок сердца - септальный дефект. Ти пичными для септального дефекта являются: систо лическое сердечное дрожание у места прикрепления 3-4-го ребер к грудине слева; грубый систолический шум в той же зоне и на верхушке, на фонокардиог- рамме имеющий лентовидную форму; по данным рентгенографии и ЭКГ признаки гипертрофии обо их желудочков. Активный поиск и обнаружение этих симптомов заставляет врача заподозрить септальный дефект и направить пациента в специализированный центр. Недостаточность митрального клапана и функциональный систолический шум. Функциональ ный систолический шум на верхушке сердца выслу шивается при болезнях мышцы сердца, аневризме сердца, артериальной гипертонии с дилатацией по лости левого желудочка. При решении вопросов диф ференциального диагноза учитывается клиническая картина болезни в целом и характеристика шума (его амплитуда, соотношение по громкости с 1-м тоном, связь с ним, проведение). Существенную помощь в трудных случаях оказывает эхокардиография, дока зывающая отсутствие изменений створок митраль ного клапана. Недостаточность митрального клапана и не винные шумы сердца. Невинные (случайные, акци- дентальные) систолические шумы выслушиваются на верхушке сердца, в зоне Боткина у здоровых де тей и подростков, иногда у лиц молодого возраста астенической конституции. Эти шумы негромкие, не сочетаются с ослаблением 1-го тона, не проводятся в подмышечную впадину. Границы сердца, по дан ным перкуссии и рентгеновского метода, не измене ны. По данным ФКГ, невинные шумы не связаны с 1-м тоном, изменчивы. Занимают 1/3-1/2 систолы. Этиологический диагноз • «Чистая» недостаточность митрального кла- панаревматической этиологии - редкий порок. Спра ведливо утверждение Г.Ф. Ланга, С.С. Зимницкого, что «ревматической печатью» является сочетанный митральный порок. Для диагностики ревматической 230 Амбулаторная кардиология лихорадки используются общепринятые критерии Джонса в различных модификациях. При инфекционном эндокардите более типич но поражение аортального клапана с формировани ем его недостаточности. Митральный клапан пора жается значительно реже, причем это поражение за кономерно сочетается с эндокардитом аортального клапана. Критерии диагноза инфекционного эндокар дита подробно описаны в соответствующей главе. Атеросклеротическая недостаточность митрального клапана диагностируется обычно у по жилых лиц, имеющих признаки ИБС, гипертоничес кой болезни. Атеросклеротическое поражение аор ты протекает с систолическим шумом, уплотнением и кальцинозом аорты, по данным рентгеновского метода. Недостаточность митрального клапана при ин фаркте миокарда возникает вследствие поражения сосочковых мышц и отрыва хорд. Симптоматика (си столический шум с типичной иррадиацией в подмы шечную впадину, нарастание или появление левоже- лудочковой сердечной недостаточности) развивает ся остро, как правило, на 5-11-й день болезни. Травматическая недостаточность митраль ного клапана характеризуется соответствующим анамнезом. По сути дела, травматическим ятроген- ным пороком является недостаточность митрально го клапана в исходе операции митральной комиссу- ротомии (посткомиссуротомная митральная недоста точность). Пролапс митрального клапана часто встреча ется у женщин в возрасте 18-30 лет, имеющих не большую массу тела. Вопреки общепринятой точке зрения, классическая аускультативная картина пролапса митрального клапана - систолический щелчок и поздний систолический шум - встречается лишь у 25-30% больных. В остальных случаях выслушивается изменчивый систолический шум на верхушке сердца. По числу пораженных створок возможны варианты с изменениями одной (передней, задней) или обеих створок. По времени возникновения пролабирование клапана может быть ранним, поздним и пансистоличес-ким. О пролабировании первой степени следует говорить, по данным эхо кардиограф и чес кого метода, если оно составляет 3-6 мм, при второй оно составляет 6-9 мм, при третьей превышает 9 мм. Гемоди-намические нарушения могут отсутствовать (пролапс без регургитации). При наличии регургитации ее выраженность оценивается полуколичественно, в баллах с 1 по 4. Течение болезни может быть бессимптомным, легким, средней тяжести и тяжелым. Легкое течение характеризуется жалобами преимущественно астенического типа (слабость, утомляемость, головная боль, неопределенные болевые ощущения в области сердца), спонтанными колебаниями артериального давления, неспецифическими изменениями ЭКГ (депрессия интервала S-T во 2, 3 стандартных отведениях, отведении aVF, левых грудных отведениях, инверсия зубца Т). Течение средней тяжести характеризуется жалобами на боли в области сердца, сердцебиение, перебои, несистемное головокружение, обмороки. На ЭКГ, наряду с неспецифическими изменениями, нарушения ритма и проводимости. Митральная регургитация выражена нерезко. О тяжелом течении следует говорить при значительной степени митральной регургитации, что приводит к левоже-лудочковой, а затем и тотальной сердечной недостаточности. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|