И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Гастродуоденофиброскопия показана для первичной диагностики болезни. Опасности: возможность инфицирования гепатитом В, С, ВИЧ; травма-тизация пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Относительные противопоказания: аритмии, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность 2Б-3 ст., декомпенсированное легочное сердце. Разрешающая способность метода в диагностике желудочных и дуоденальных язв высока. Главное преимущество перед рентгенодиагностическими методами - возможность множественных биопсий для дифференциальной диагностики первично язвенной формы рака желудка и язвы желудка. Метод помогает в установлении источника желудочного или дуоденального кровотечения.
Желудочная секреция. Желательно определять ее в ходе гастродуоденофиброскопии (пристеночная рН-метрия). Углубленное исследование желудочной секреции (базальная, индуцированная пентагастрином максимальная кислотная продукция, дебит-час соляной кислоты и пепсина в базальную и стимулированную фазу секреции) проводится в гастроэнтерологических клиниках для выбора методики оперативного вмешательства. Особенности клинической симптоматики в зависимости от топики язвы Язва пилорического канала. Интенсивные боли в эпигастрии, больше справа; голодные, ночные, с иррадиацией в спину; боли купируются содой и другими антацидами, М-холинолитиками. Упорная тошнота, рвота, снижение массы тела. Пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне. Рентгенодиагностика: деформация пилорического канала, его сужение за счет отека; ниша выявляется с трудом. Фиброгастроскопия: язва, эрозии, гиперемия и отек слизистой оболочки пилорического канала. Язва кардиального отдела. Боль за мечевидным отростком с иррадиацией за грудину, в область сердца, спину. Боли ранние: сразу после еды, через 10-30 мин после еды, купируются содой и другими антацидами. Рентгенодиагностика с использованием специальных приемов (тугое заполнение желудка, опущенный головной конец). Постбулъбарная язва. Боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в спину, правую лопатку, сопровождается изжогой, чувством горечи во рту, иногда отрыжкой желчью. Боль «голодная», поздняя, ночная. Рвота и антациды полностью боль не купируют. Положительный симптом Менделя в эпигастрии справа, положительный симптом Глинчикова (локальное напряжение правой прямой мышцы жи- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 253 вота). В уточнении диагноза приоритет перед рентгенодиагностикой принадлежит эндоскопическому методу. Из осложнений часты рецидивирующие кишечные кровотечения, пенетрация в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита, под-печеночной желтухи. Особенности течения язвенной болезни в различных группах больных Типичными для язвенной болезни у людей пожилого и старческого возраста являются: отсутствие болевого синдрома или типичных болей «язвенного ритма», сезонности, выраженного диспеп-тического синдрома; отсутствие «язвенного» анамнеза; болезнь чаще всего протекает с симптоматикой «хронического гастрита»; большая частота высоких локализаций язвы - в теле желудка или его субкард и ал ьном отделе; развитие больших язв, часто каллезных; невысокие показатели желудочной секреции; отсутствие явных признаков вегетативной дисфункции; резистентность к проводимой терапии. Для язвенной болезни у молодых характерны: острое начало, локализация пептического дефекта преимущественно в 12-перстной кишке, выраженный болевой синдром, высокие цифры желудочной секреции, признаки вегетативной дисфункции. Множественные язвы желудка чаще имеют ме-диогастральную локализацию, их клиническая картина определяется топикой пептических дефектов. Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки - это активная язва желудка и зарубцевавшаяся язва 12-перстной кишки. Характерны упорное течение болезни, длительное сохранение болевого синдрома, рецидивы болезни, осложнения, медленное рубцевание язвы (М.А. Осадчук). Гигантскими называются язвы, при которых рентгенологически определяемый ее диаметр превышает 2,5-3,0 см. Гигантская язва желудка наиболее часто встречается у мужчин на шестом десятилетии жизни. Локализация этой язвы - по малой кривизне желудка, клинически по течению трудно отличима от «обычной» язвы. При локализации гигантской язвы в 12-перстной кишке болезнь имеет особенности, обусловленные пенетрацией язвы в поджелудочную железу. Классификация В.Х. Василенко, А.П. Гребене-ва уточняет локализацию пептического дефекта - язва желудка субкардиального, кардиального отделов, пи-лорического канала, малой и большой кривизны; язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела); сочетанные гастродуоденальные язвы. Течение болезни легкое: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспептическо-го синдрома умеренная; заживление пептического дефекта через 5-6 нед. от начала адекватной терапии. Течение средней тяжести: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептический синдром выражены значительно; заживление - в течение 7-12 нед. При тяжелом течении болезни периоды ремиссии кратков-ременны, не превышают 3-4 мес. в году. Болевой, диспептический синдром выражены значительно, возможны осложнения. Фаза процесса: обострение, ремиссия. Об обострении язвенной болезни следует говорить при наличии типичных субъективных и объективных проявлений в сочетании с эндоскопическими критериями: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемированная, пе-риульцерозный вал возвышается над слизистой. Слизистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В био-птате - некротический детрит, распадающиеся полиморфно-ядерные нейтрофилы, единичные эритроциты, деструкция коллагеновых волокон, геликобакте-риоз. Неполная ремиссия: отсутствие клиники; язва, уменьшившаяся в размерах, но полностью не зарубцевавшаяся; сохранение морфологических признаков геликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве. Полная ремиссия: отсутствие клиники заболевания, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных нарушений при рентгенологическом исследовании. Эндоскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных изменений слизистой, кровоизлияний, контактного кровотечения. В структуре клинического диагноза следует отразить состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (диффузный, эрозивный, атрофичес-кий хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит, по данным гастродуоде нос копии). Функциональное состояние гастродуоденальной системы оценивается с помощью определения желудочной секреции (нормальная, повышенная, сниженная), моторики (нормальная, ускоренная, замедленная), эвакуация (нормальная, ускоренная, замедленная, дуоденостаз). В рубрику «осложнения» выносятся кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцериты, руб-цовая деформация и стенозы желудка или 12-перстной кишки, малигнизация. Ф Язвенная болезнь желудка: язва кардиально го отдела 0,7-1,0 см; легкое течение, фаза обостре ния. Эрозивный дуоденит В. Желудочная секреция сохраненная (рН 4,4). Язвенная болезнь 12-перстной кишки: язва лу ковицы 0,5-0,6 см; средней тяжести, фаза обостре ния. Эрозивный дуоденит В. Сильнокислый желудок (рН 1,8). Рубцовая деформация 12-перстной кишки. Психологический и социальный статус формулируются по общим принципам. 254 Амбулаторная гастроэнтерология |