И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Этиология. Факторы риска. Генетический де­фект состоит в недостатке фермента гипоксантин-гуанинфосфорфиброзилтрансферазы, что ведет к из­бытку образования мочевой кислоты. Второй вариант - избыточная активность фермента фосфорозилпи-рофосфатамидотрансферазы, что также приводит к гиперпродукции мочевой кислоты.
Группа риска: активные мужчины с хорошим ап­петитом, избыточной массой тела («подагрические личности», по Сиденгаму).
В генезе приступов артрита большую роль при­дают первичной и вторичной (посттравматической) патологии хряща. Микротравмы хряща, выделение в полость суставов протеогликанов, местное охлаж­дение - факторы, способствующие накоплению кри­сталлов уратов в синовиальной жидкости.
Клиника, диагностика. Характерны острые приступы моноартрита с избирательным пораже­нием проксимального сустава большого пальца ноги, чаще после физического напряжения или неумерен-
ного потребления алкоголя и переедания. Продолжи­тельность острой фазы - от 4 ч до 2 сут. Для подаг­ры характерны следующие рентгенологические симптомы: круглые штампованные дефекты («про­бойники») в эпифизах костей, окруженные «склеро­тической каймой»; кистевидные дефекты, разруша­ющие кортикальный слои («костные тофусы»); утол­щение мягких тканей за счет отложения уратов.
Хронический подагрический артрит характери­зуется затяжным течением артритов, депозитами ура­тов в суставной сумке, синовиальных оболочках. Наиболее часто тофусы находят вокруг суставов на локтевой поверхности предплечья, на ахилловых су­хожилиях.
Системные проявления: уролитиаз, интерстици-альный нефрит, острая подагрическая нефропатия.
Примерная формулировка диагноза:

• 
  Подагра; острый артрит, 1-я атака.
  
• 
  Подагра: хронический артрит правого голе­
  ностопного, левого локтевого суставов, обо­
  стрение. Ахиллобурсит. ФН 1 ст. Уролитиаз,
  хронический интерстициальный нефрит,
  ХПН 0 ст.
  

Психологический, социальный статус устанавли­ваются по общим принципам.
Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе. Госпитализация
• Острая мочекислая нефропатия - вариант
постренальной ΟΠΗ с олиго- и анурией, вы­
делением «бурой» мочи, содержащей большое
количество мочевой кислоты. Возможна пре­
ходящая азотемия.

Неотложная помощь: обильное питье, щелоч­ные минеральные воды, капельное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы до 1 -1,5 л/сут, лазикса в дозе 40-80 мг (форсированный диурез). В тяжелых случаях - сеанс гемодиализа в нефрологичес-ком центре.

• 
  Приступ почечной колики. Обильное питье,
  спазмолитики. Госпитализация в урологичес­
  кое отделение.
  
• 
  Острый приступ подагрического артрита:
  

• 
  постельный режим;
  
• 
  обильное питье;
  
• 
  бутадион, ибупрофен, напроксен, пирокси-
  кам в обычных дозах (см. «Ревматоидный
  артрит» в течение трех дней, затем в поло­
  винной дозе до полного купирования сим­
  птоматики;
  
• 
  инъекции реопирина или пирабутола по 5 мл
  внутримышечно 1 раз в день - 2-3 дня;
  
• 
  колхицин (колхикум дисперт, драже, 0,5 мг),
  первая доза 2 драже однократно, затем по
  1 драже через час, до суммарной дозы не бо­
  лее 5-6 мг/сут. Затем по 1 драже 2-3 раза в
  день, с 4-го дня по 1 драже в день, длитель­
  но. Побочные действия: тошнота, рвота, эпи-
  гастральные боли, в редких случаях токси­
  ческая почка, панцитопения;
  
• 
  гомеопатический метод: Colchicum autum-
  nale Д 2, Д 3 по 5 кап. через 2-3 ч до купи­
  рования приступа;
  
• 
  аппликации 50% раствора димексида с
  анальгином по 30 мин ежедневно;
  
• 
  внутрисуставное введение кеналога, гидро­
  кортизона.
  

Плановая терапия
Диета гипокалорийная, с ограничением жира и белка. Исключаются печенка, почки, мозги, навари­стые бульоны, жареное мясо, алкоголь (в особеннос­ти крепленые вина), шоколад, кофе, какао, избыток соли, пряностей. Рекомендуются овощи, фрукты, молочные продукты, обильное питье (до 2-3 л жид­кости, лучше щелочной, в сутки).
• При гиперурикемии, стойком артрите, нефро-
патии - колхицин (см. выше), длительный при­
ем аллопуринола (таблетки по 0,1 и 0,3 г) в
дозе 0,1-0,2 г/сут - при легком, 0,3-6 г/сут -
при среднетяжелом, 0,7-0,9 г/сут - при тяжелом
течении болезни. Лечение продолжается до 8-
12 мес., при нормализации уровня мочевой
кислоты в крови продолжается прием поддер­
живающей дозы - 0,2 г/сут. Побочные эффек­
ты: диспептические явления, лимфаденопатия,
аллергические реакции, изредка - панцитопе­
ния. Препарат противопоказан при тяжелых
поражениях печени, почек, беременности, лак­
тации, индивидуальной непереносимости. В
процессе лечения необходимо периодически контролировать общий анализ крови и мочи. Урикозурические средства показаны при от­сутствии нефропатии.
Антуран (таблетки 0,1 г) назначаются по 0,1 г 3-4 раза в день, 1 мес, затем длительно по 0,1 г 2-3 раза в день. Побочные действия: кож­ная сыпь, цитопения, диспептические рас­стройства. Препарат противопоказан при яз­венной болезни желудка и 12-перстной киш­ки, нарушениях функции печени, лейкопении и тромбоцита пении. В ходе лечения необхо­димо контролировать общий анализ крови 1-2 раза в месяц.
Альтернативные варианты: пробеницид (таб­летки, 0,5 г) по 1 табл. 1-2 раза в день; бензб-ромарон (таблетки, 0,1 г)по 1/2-1 табл.вдень. Первый прием урикозурических средств может вызвать острый приступ подагры! При приеме урикозурических препаратов обяза­тельно обильное питье (до 2-3 л/сут), рН мочи следует поддерживать на уровне 6,4-6,8. При затяжном течении артрита - поддержива­ющие дозы индометацина, вольтарена. Мето­ды аппаратной и неаппаратной физиотерапии, ЛФК, массаж.
При мочекислом диатезе, уратных камнях в почках - цитратные смеси (магурлит и др.) Гомеопатические препараты подбираются индивидуально, в зависимости от конститу­ции, модальностей и др. Их перечень доста­точно велик: Berberis, Licopodium, Solidago, Ledum, Guajacum, Lithium, Rus и-мн. др. Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Lithiumeel по 1 табл. под язык 3 раза в день, Briaconeel в той же дозе. Местные методы: Traumeel S (мазь), утром и вечером, Arnica-Salbe- Heel S (мазь), утром и вечером. Синдромная терапия: Berberis-Homaccord (капли, ампулы) - дренажная терапия. Нозоды. Arthritis urica-Nosode-injeel forte no 1,1 мл парентерально 2 раза в неделю, 2-4 нед. Методы фитотерапии. При артрите использу­ется сбор: цветы календулы 5 г, цветы василь­ка 5 г, плоды можжевельника 5 г, кора круши­ны 5 г, цветы черной бузины 10 г, кора ивы 20 г, трава полевого хвоща 20 г, листья березы 20 г -по 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать по 1 стакану через каждые 2 ч. Обмен мочевой кислоты нормализуется при лечении сбором: зверобой 20 г, ромашка 20 г, липовый цвет 20 г, цветы бузины 20 г - по 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать по 2 стакана в день, 10-14 дней каждые 2 мес.
Медицинская экспертиза
См. выше «Реактивные артриты».