И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Примеры формулировки диагноза.

• 
  Первичный гипокортицизм средней тяжести,
  декомпенсированный.
  
• 
  Туберкулез легких (с детализацией по суще­
  ствующим классификациям). Туберкулез надпочеч­
  ников; первичный гипокортицизм легкий, компенси­
  рованный.
  
• 
  Синдром Шихана: гипотиреоз, гипогонадизм,
  вторичный гипокортицизм средней тяжести, деком­
  пенсированный.
  

Психологический, социальный диагноз устанав­ливаются по общим принципам.
Дифференциальная диагностика
Ведущий симптом - гиперпигментация.

• 
  Дисфункция яичников, беременность. Усиле­
  ние пигментации только вокруг сосков молоч­
  ных желез, по белой линии живота, в области
  половых органов. При беременности - хлоаз-
  мы. Нет выраженного астенического синдро­
  ма, гипотонии.
  
• 
  Гемохроматоз. Клиника цирроза печени, са­
  харного диабета. Пигментация имеет «брон­
  зовый» оттенок. Ладонные складки, слизис­
  тые оболочки не пигментированы. Высокие
  цифры железа сыворотки крови.
  
• 
  Пеллагра. Локализованная пигментация ко­
  нечностей (в виде «носков» и «перчаток»),
  шеи. Поносы, мнестические нарушения.
  
• 
  Порфирия. Гиперпигментированная кожа вы­
  сокочувствительна к свету с образованием
  пузырей и язв на открытых участках тела. Тем­
  ная окраска мочи.
  
• 
  Хроническое отравление свинцом, ртутью,
  мышьяком, азотнокислым серебром. Пигмент­
  ные пятна появляются только на деснах, пиг­
  ментация кожи не характерна.
  
• 
  Акантозис нигриканс. Паранеопластический
  дерматоз (в 50% случаев выявляется рак раз­
  личных локализаций). Серо-черные папилло-
  матозные разрастания с явлениями гиперке­
  ратоза на коже суставных сгибов, тыльной
  поверхности кистей и стоп, слизистой полос­
  ти рта, губ.
  
• 
  Нейродермит может давать локальную гипер­
  пигментацию кожи. Не бывает пигментации сли­
  зистых оболочек, ладонных складок, сосков.
  

Ведущий симптом - астения, гипотония.

• 
  Рак различных локализаций исключается ме­
  тодами скрининга 1-2 уровней.
  
• 
  Нейроциркуляторная дистония. Астеническая
  конституция, ортостатические обмороки, от­
  сутствие гиперпигментации кожи и слизис­
  тых. Уровень флюорогенных кортикостерои­
  дов плазмы не выходит за пределы нормы.
  
• 
  Послевирусная астения. Выраженный астени­
  ческий синдром, миалгии, артралгии, оссал-
  

гии в резидуальном периоде ОРВИ. Отсут­ствие гиперпигментации. Лабораторные пока­затели обмена кортико стероидов в норме.

• 
  Синдром Симмондса. Характерны кахексия,
  вялость, сонливость, сухость и пастозность
  кожи, выпадение волос, нарушения овариаль-
  н о-менструального цикла, уменьшенная экс­
  креция гюко кортико стероидов с мочой.
  
• 
  Психогенная анорексия. Болеют девушки с
  возбудимой нервной системой. Циклическое
  течение болезни. Резкое снижение массы тела
  без гиперпигментации, при нормальных лабо­
  раторных показателях обмена глюко- и мине­
  рал окортико ид ов.
  

_{Ведение пациента}
Ц ель лечения: достижение стойкой клиничес­кой ремиссии, удовлетворительного качества жизни. Задачи:

• 
  купирование неотложных состояний;
  
• 
  плановая терапия;
  
• 
  поддерживающая терапия.
  

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

• 
  Аддисонический криз (острая надпочечнико­
  вая недостаточность) развивается на фоне хро­
  нической надпочечниковой недостаточности
  при острых инфекциях, интоксикациях, бере­
  менности, психоэмоциональном стрессе, пос­
  ле хирургических вмешательств. Характерно
  нарастание слабости, усиление болей в живо­
  те, тошноты, появление рвоты, поноса, при­
  водящих к дегидратации со снижением тур-
  гора кожи. Гиперпигментация кожи, землис­
  тый цвет лица. Тоны сердца глухие. Пульс
  малый. Артериальное давление низкое. В кро­
  ви гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохло-
  ремия, гипогликемия. ЭКГ - низкий вольтаж,
  удлинение интервалов P-Q, QRST, зубец Τ
  двухфазный, плоский, иногда узкий, остроко­
  нечный.
  
• 
  Синдром острой надпочечниковой недоста­
  точности вследствие массивного кровоизли­
  яния в них (Уотерхауса-Фридрихсена) встре­
  чается как редкое осложнение менингококко-
  вого сепсиса, тяжелых инфекций. Возникает
  внезапно, протекает молниеносно. Сильная го­
  ловная боль, боли в животе, неукротимая рво­
  та, понос, обширные сливные кровоизлияния
  в кожу (петехии, пятна). Судороги. Шок с оли-
  гурией, периферическими симптомами.
  

Неотложная помощь:

• 
  Капельное внутривенное вливание 100-150 мг
  гидрокортизона в 500 мл изотонического ра­
  створа хлорида натрия или 5% глюкозы с пос­
  ледующим внутримышечным введением гид­
  рокортизона по 50-100 мг через 4-6 ч в тече­
  ние 2-3 су т.
  
• 
  В тяжелых случаях внутримышечные инъек­
  ции гидрокортизона сочетаются с внутривен­
  ным капельным введением преднизолона в
  дозе 60-120 мг/сут,
  
• 
  ДОКСА по 1-2 мл 0,5% раствора в мышцу
  2 раза в день с последующим снижением
  дозы до 1 мл 0,5% раствора препарата 1 раз
  в день.
  
• 
  При неукротимой рвоте - внутривенное вве­
  дение 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия.
  
• 
  При интеркуррентных заболеваниях и менин-
  гококцемии - активное лечение этих болезней
  (массивная антибиотикотерапия).
  

Организация лечения

• 
  
  
  жүктеу/скачать 13,68 Mb.
  
  Достарыңызбен бөлісу: