И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Пароксизмальная суправентрикулярная та хикардия.
| Пароксизмальные тахиаритмии. В считанные минуты перед оказанием неотложной помощи надо установить, хотя бы ориентировочно, причину аритмии. Особенно важно это сделать при пароксизме, возникшем у больного впервые в жизни. По данным анамнеза, объективного статуса, метода ЭКГ, выносится суждение об инфаркте миокарда, стенокардии, гипертоническом кризе, психоэмоциональном стрессе.
В процессе проведения противоаритмической терапии у больных с тахиаритмиями надо следить не только за динамикой аритмии как таковой, но и тщательно контролировать показатели кардиогемодина-мики в целом. Речь идет о закономерностях формирования и последующей эволюции синдромов острой сердечной недостаточности, аритмического шока, коронарной недостаточности, посттахикарди-ального синдрома. После введения противоаритмического препарата при его неэффективности следующий препарат можно вводить через 30-40 мин. Если введение 2-3 препаратов неэффективно, состояние больного ухудшается за счет прогрессивного снижения артериального давления, нарастания сердечной и (или) коронарной недостаточности, не надо затягивать с электрической дефибрилляцией сердца. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Делается попытка немедикаментозной терапии пароксизма с помощью основных «вагус-ных» проб. Массаж каротидного синуса нельзя проводить пожилым людям и пациентам с синдромом гиперактивности каротидного синуса! Массаж проводится последовательно справа и слева не дольше 10-20 секунд. Во время массажа обязательно следует контролировать сердечную деятельность, не забывая о возможности асистолии в единичных случаях. Проба Вальсальвы. Больного просят сделать максимальный вдох, а затем сильный выдох, при этом рот закрыт, нос зажат, брюшной пресс - в напряжении. Пробу можно повторить 2-3 раза. Давление на оба глазных яблока в течение 5-10 секунд. Искусственное вызывание рвоты. При неэффективности этих мероприятий в вену струйно, в течение 2-3 мин вводится 2 мл 0,25% раствора верапамила (5 мг) с 8 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если приступ через 5 мин не купировался, та же доза верапамила вводится повторно. Пациентам, принимавшим в течение суток до приступа β-адреноблокаторы, верапамил для купирования пароксизма не вводится из-за опасности сум-мации эффектов и возможности внезапной остановки кровообращения! Если повторное введение верапамила неэффективно, не ранее чем через 30 мин больному дают под язык таблетку обзидана (40 мг), при необходимости та же доза обзидана может быть назначена через 1,5-2 ч. Эта методика является базисной, она дает эффект в 70-80% случаев. Возможны альтернативные варианты: 1-2 мл 1% раствора АТФ (10-20 мг) вводится внутривенно за 5-10 секунд. Приступ купируется че рез 20-30 секунд. Побочные эффекты в виде голов ной боли, покраснения лица, легкой тошноты отмеча ются у многих больных, но кратковременны. Повтор ное введение препарата с увеличением дозы возмож но через 2-3 мин. АТФ можно вводить на фоне дей ствия верапамила, обзидана, дигоксина (А.С. Смет- нев, Н.М. Шевченко). Медленное внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора новокаинамида с 10 мл 5% раствора глюкозы (в течение 5-10 мин). Медленное внутривенное введение 100 мг ай- малина (2 ампулы по 2 мл 2,5% раствора) на изото ническом растворе хлорида натрия или 5% глюкозе. Внутривенное введение этацизина в дозе 50- 100 мг (1-2 ампулы), из расчета 1 мг на 1 кг массы тела. Этацизин разводится в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводится очень медленно. Эффект проявляется быстро, в течение 3-10 мин. Приступ купируется в 95% случаев. Если пароксизм тахикардии возник после пси хоэмоционального стресса и имеет явную симпато- адреналовую окраску, можно рассчитывать на хоро ший купирующий эффект внутривенного введения реланиума (2-4 мл 0,5% раствора) и 5-10 мг обзида на на изотоническом растворе хлорида натрия. Если пароксизм суправентрикулярной тахи кардии возник на фоне сердечной недостаточности у больного, не получавшего сердечных гликозидов (обязательно исключается дигиталисная интоксика ция!), для купирования нужно ввести в вену медлен но 1-1,5 мл 0,025% раствора дигоксина или 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина на 5% глюкозе или изо тоническом растворе хлорида натрия. Одновремен но с сердечными гликозидами можно ввести новока- инамид (5-10 мл 5% раствора). 128 Амбулаторная кардиология При дигиталисной интоксикации - препараты калия, пропафенон (35-70 мг в вену). При синдроме WPW - дизопирамид, гилурит- мал, кордарон, пропаферон. При отсутствии у пациента гипертонии в практике работы кабинетов неотложной помощи поликлиник хороший купирующий эффект достигался внутривенным введением следующего сочетания лекарственных препаратов: строфантин 0,05% 0,3 мл, ме-затон 1% 0,3 мл, новокаинамид 10% 5,0 мл, кокар-боксилаза 100 мг, глюкоза 5-20-40% 20 мл. При внутривенном введении любого из перечисленных противоаритмических препаратов обязателен тщательный контроль за цифрами артериального давления. Если приступы пароксизмальной тахикардии редкие и протекают нетяжело, некоторые пациенты овладевают навыками самостоятельного их купирования в домашних условиях. Это либо физиологические пробы с натуживанием, задержкой дыхания, искусственным вызыванием рвоты, либо одноразовый прием апробированного препарата. Это может быть хинидин в порошке в дозе 400-600 мг, верапамил (растертые в порошок таблетки, доза 120-160 мг), обзи-дан (измельченные таблетки, доза 80-160 мг). Порошок лучше запивать горячей водой или чаем для более быстрого всасывания. Купирующий эффект наступает через 15-30 мин. Для профилактики частых рецидивов тахикардии - длительный прием поддерживающих доз препаратов, оказавших купирующий эффект (верапамил, β-адреноблокаторы, пропафенон и др.). Пароксизмальная мерцательная аритмия, трепетание предсердий. На догоспитальном этапе лечебные препараты применяются в определенной последовательности. Начинать надо со средств, способствующих переходу тахи- в нормосистолию. Этим достигаются условия кардиогемодинамики, благоприятствующие последующему купированию аритмии. При повышенных цифрах АД оправдано сочетанное введение в вену 4 мл 0,25% раствора (10 мг) верапа-мила и 10 мл панангина. Во всех случаях удается добиться урежения числа сердечных сокращений (ЧСС) с одновременным снижением АД в среднем на 25-30% от исходного. При отсутствии артериальной гипер-тензии больным вводится в вену 1 мл 0,05% раствора строфантина и 10 мл панангина, что также приводит к достоверному урежению ЧСС. Перед введением строфантина надо убедится, что у пациента нет желудочковой экстрасистолии, и отсутствует гликозидная интоксикация. Затем вводят препараты с купирующим аритмию действием. Это 5-10 мл 10% раствора новокаи-намида, при гипотонии вместе с 0,2-0,4 мл 1% раствора мезатона в одном шприце, либо 2 мл 2,5% раствора гилуритмала (ритмилена) на изотоническом растворе хлорида натрия в вену медленно, либо кордарон в дозе 300 мг (содержимое двух ампул по 3 мл 5% раствора). Кордарон - метод выбора в купировании пароксизма мерцательной аритмии, трепетания предсердий, сочетающихся с «выскакивающими» желудочковыми эктопическими импульсами. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|