И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Сочетание верапамила с β-адреноблокаторами не рационально из-за потенциации эффектов развития брадикардии и гипотонии!
Комбинация сердечных гликозидов, нифедипи-на, β-адреноблокаторов возможна при сочетании мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, стенокардии 2-4 ф. кл. Достигается эффект одновременного купирования сердечной недостаточности и стабилизации стенокардии на уровне более благоприятного функционального класса. Длительный прием непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии показан в группах повышенного риска артериальных тромбоэмболии. Это пациенты: в возрасте старше 75 лет; с артериальной гипертензией; перенесшие мозговой инсульт; с сахарным диабетом; с митральным стенозом; с трансплантированными клапанами сердца. Ведение пациента с брадикардией, блокадами сердца, синдромом слабости синусового узла Синусовая брадикардия. У спортсменов, лиц тяжелого физического труда, «конституциональная», у больных с гастроэнтерологической патологией, в неврологической практике, как правило, специального лечения не требует. Брадикардия вследствие передозировки β-адреноблокаторов, противоаритмических средств, сердечных гликозидов проходит после отмены препаратов перечисленных групп. Лечения требуют только случаи выраженной синусовой брадикардии с числом сердечных сокращений 40-45 и менее в 1 мин. У таких больных вследствие снижения минутного объема крови может нарастать сердечная недостаточность, а у лиц пожилого возраста усугубляться или впервые проявляться симптоматика хронической сосудистой церебральной недостаточности. 134 Амбулаторная кардиология Иногда удается устранить выраженную синусовую брадикардию назначением атропина, платифил-лина, препаратов белладонны. Однако при упорной выраженной синусовой брадикардии, ухудшающей качество жизни больного, необходима госпитализация в специализированное кардиологическое отделение. Блокады сердца. Синоатриальная блокада 1-й степени специального лечения не требует. При блокаде 2-й степени, если возникают синкопальные состояния, обусловленные брадикардией, кроме терапии основного заболевания, назначаются М-холино-литики, эфедрин, изадрин, новодрин. Если блокада обусловлена острым заболеванием (миокардит, инфаркт миокарда и др.), в результате такой терапии удается добиться клинического эффекта. При стойкой синоатриальной блокаде 2-й степени решается вопрос о постоянной кардиостимуляции. При атриовентрикулярной блокаде 1-й степени проводится лечение основного заболевания. При редком пульсе иногда назначаются атропин, платифил-лин, эфедрин, изадрин. При атриовентрикулярной блокаде 2-й степени атропин и другие М-холиноли-тики противопоказаны, поскольку при их применении возможна трансформация блокады 2:1 в блокаду 3:1 (П.Е. Лукомский). Эту точку зрения разделяют не все авторы, в частности Н.А. Мазур рекомендует вводить таким больным атропина сульфат в дозе по 1 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно каждые 4-6 ч. Все авторы рекомендуют назначение изадрина внутрь или сублингвально по 1 табл. (5 мг) через каждые 2-3 ч до восстановления синусового ритма, обычно в течение 1-2 сут. Изадрин можно вводить внутривенно капельно, в дозе 0,5-1 мл 0,02% раствора в 300-500 мл 5% глюкозы со скоростью 10-20 кап/мин с последующим переходом на сублинг-вальный прием препарата. С целью купирования блокады можно применять глюкокортикостероиды, рибоксин. На эффект этих препаратов можно рассчитывать при остром миокардите. При стойкой атриовентрикулярной блокаде 2-й степени типа 2 имплантация кардиостимулятора считается показанной даже при бессимптомном течении (профилактика внезапной смерти). Атриовентрикулярная блокада 3-й степени - клинически неоднозначное понятие. Есть больные, имеющие такую блокаду в течение ряда лет и не предъявляющие жалоб. Качество их жизни вполне удовлетворительное, поэтому медикаментозное лечение блокады не показано. Необходимо динамическое наблюдение. Если атриовентрикулярная блокада 3-й степени возникла остро при миокардите, инфаркте миокарда, число сердечных сокращений не менее 40-45 в 1 мин и отсутствует угрожающая симптоматика (синкопы, нарастание сердечной недостаточности), можно предпринять попытку консервативного лечения. В таких случаях внутривенно капельно вводится изадрин в дозе 1 мл 0,02% на 300-500 мл 5% глюкозы. При достижении эффекта (увеличение числа сердечных сокращений до 50-60 в 1 мин) надо пе- рейти на пероральный прием алупента по 1 табл. (20 мг) через каждые 4-6 ч или изадрина (таблетки по 5 мг) по 1/4-1/2-1 табл. под язык с тем же интервалом. Недостаток всех производных изопропилнорадрена-лина - отсутствие стабильного эффекта, появление сухости во рту у многих больных. У пациентов с ИБС, стенокардией возможно учащение болевых приступов, появление экстрасистолии. Одновременно с изадрином в вену вводится 60-180 мг преднизолона. Преднизолон и другие глюкокортикостероиды уменьшают выраженность воспаления, способствуют снижению концентрации ионов калия в клетке. При остром миокардите с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени при числе желудочковых сокращений выше 40 в 1 мин и отсутствии припадков Морганьи-Эдемса-Стокса можно провести 7-10-дневный курс лечения преднизолоном в больших дозах, по 50-80 мг/сут. Препарат дается равными дозами в 3 приема. При достижении эффекта дозировки уменьшаются постепенно до поддерживающих (10-15 мг/сут) с очень медленной, в течение 1-2 мес, отменой. Если у больных с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени возникает острая сердечная недостаточность, показано внутривенное введение глю-кагона. Он обладает положительным инотропным действием, улучшает атриовентрикулярную проводимость. Вначале глюкагон вводится болюсом (5 мг), затем капельно из расчета 2-10 мг в час. Сердечные гликозиды при полной поперечной блокаде не противопоказаны. Они хорошо сочетаются с симпато-миметиками - изадрином, новодрином. Возлагавшиеся ранее надежды на лечебный эффект больших доз гипотиазида, внутривенных капельных инфузий бикарбоната натрия не оправдались. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|