И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Реноваскулярная гипертензия характеризует
ся высокими цифрами диастолического АД у паци ентов моложе 40 лет, когда стеноз почечной артерии обусловлен фибромускулярной дисплазией, у пожи лых - стенозирующим атеросклерозом почечных ар терий. Обязательна аускультация брюшной аорты и ее разветвлений. Следует искать высокочастотный шум в эпигастрии на 2-3 см выше пупка, а также на этом уровне справа и слева от срединной линии жи вота. Уточнение диагноза проводится в специализированных хирургических клиниках. Наибольшей разрешающей способностью обладает аорторено-графия. Гипернефрома в типичном варианте характе ризуется макро- и микрогематурией, лихорадкой, об щей слабостью, увеличением СОЭ до высоких цифр, эритроцитозом, артериальной гипертонией, пальпи руемой почкой. Для уточнения диагноза использу ются ультразвуковые методы, внутривенная и рет роградная пиелография, почечная ангиография. Пе ред тем как направить пациента на консультацию и лечение у онколога, необходимо удостовериться в от сутствии метастазирования. Наиболее частые лока лизации метастазов - позвоночник, легкие, печень, мозг. Хронический пиелонефрит. Для пиелонефри та характерны астенический синдром, ноющие боли в пояснице, полиурия, никтурия, поллакиурия. Не по теряла диагностического значения проба Альмейда- Нечипоренко (у здоровых в моче содержится не бо лее 1,5х10б/л эритроцитов, 3,0х106/л лейкоцитов). Проба Штернгеймера-Мельбина («бледные лейкоци ты» в моче) бывает положительной не только при пиелонефрите, поскольку изменение морфологии лейкоцитов вызвано не самим воспалительным процессом, а низкой осмолярностью мочи. Большое значение следует придавать настойчивому поиску бак-териурии. Патологической считается величина бак-териурии, превышающая 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи. Одно- или двухсторонний характер поражения верифицируется с помощью внутривенной пиелографии (деформация чашечки, расширение лоханок, сужение шеек). Этот же метод, а также ультразвуковое исследование почек помогают диагностировать почечно-каменную болезнь, аномалии почек и др., что дает возможность убедиться во вторичности пиелонефрита. Некоторое значение для уточнения одно-или двусторонности поражения сохраняет метод изотопной ренографии. Артериальная гипертония при пиелонефрите не обязательно обусловлена последним; то и другое заболевание весьма часты в популяции, нередко сочетаются. Напрямую «привязать» гипертензию к пиелонефриту можно, когда гипертензия синхронизируется с пиелонефритически сморщенной почкой. Хронический диффузный гломерулонефрит. Существование «гипертонической» формы этого страдания оспаривается (Е.М. Тареев). Чаще это ги пертоническая болезнь с малой протеинурией (поч ки - орган-мишень). Артериальная гипертония при хроническом гломерулонефрите обычно «идет рука об руку» с хронической почечной недостаточностью, вторично сморщенной почкой. Диабетический гломерулосклероз. Характери зуется протеинурией, цилиндрурией, артериальной гипертензией. При сочетании сахарного диабета с пе речисленными симптомами диагностических затруд нений обычно не возникает. Нередко возникает со- четанная патология: сахарный диабет + гипертони ческая болезнь, сахарный диабет + реноваскулярная гипертензия, сахарный диабет с гломеруло склерозом + хронический пиелонефрит. Трактовка патологии в этих случаях в значительной мере определяется тща тельно собранным анамнезом заболевания, скрупу лезно проведенным физикальным исследованием, скрининговыми методами (мочевой осадок, ультра звуковое обследование почек и др.). Гестоз. Артериальная гипертония у беремен ных может быть симптомом предшествующих гипер тонической болезни, хронического гломерулонефри- та, хронического пиелонефрита. О гестозе следует говорить в тех случаях, когда на преморбидно нео- тягощенном фоне во 2-3-м триместрах появляются гипертонический, отечный, мочевой синдромы. Та кие случаи трудностей в дифференциальной диагно стике с гипертонической болезнью обычно не пред ставляют. Эритремия. Головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, боли в области серд ца, «плеторический» внешний вид. Повышенное АД у пожилого мужчины с красно-синюшным лицом, расширенной сосудистой сетью на носу, щеках, при избыточной массе тела заманчиво расценить как при- 142 Амбулаторная кардиология знак гипертонической болезни. Этот диагноз представляется еще более достоверным при появлении церебральных сосудистых кризов, повторных инсультов. Избежать диагностической ошибки можно после минимального дообследования. При эритремии увеличено число эритроцитов, высок гемоглобин, замедлена СОЭ, увеличено число лейкоцитов и тромбоцитов в 1 л крови. Изолированные систолические артериальные гипертензии Атеросклероз аорты свойственен пожилым. Клиническая симптоматика определяется атероскле- ротическим поражением магистральных сосудов го ловы (головные боли, мнестические нарушения и др.). Характерны акцент и изменение тембра 2-го тона в проекции аорты, «уплотнение» тени аорты, по данным рентгенологического исследования. Недостаточность аортального клапана, диф фузный токсический зоб с явлениями выраженного тиреотоксикоза имеют типичную клиническую кар тину. Для артериовенозных аневризм характерен со ответствующий анамнез. Брадиаритмии, выраженная брадикардия лю бого генеза часто протекают с высокой изолирован ной систолической гипертонией, обусловленной большим систолическим выбросом. Диастолическое АД обычно низкое за счет рефлекса вазодилатации с аортальной и каротидной рефлекторных зон. Синдром злокачественной артериальной гипертонии По Г.Г. Арабидзе, диагностируется на основании определяющих критериев. К ним относятся высокие цифры АД (220/130 мм рт. ст. и выше), тяжелые поражения глазного дна типа нейроретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке; органические изменения в почках, достаточно часто сочетающиеся с функциональной недостаточностью. В основе синдрома злокачественной гипертонии нередко лежит сочетание двух и более заболеваний; реновас-кулярной гипертонии и хронического пиелонефрита либо гломерулонефрита, феохромоцитомы и хронического гломерулонефрита, хронического гломеруло-и пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и диабетической нефропатии. Диагностика указанных сочетаний болезней возможна при тщательном сборе анамнеза, детальном лабораторном исследовании (осадок мочи, бактериурия и др.), ультразвуковом, рентгенологическом, ангиографическом исследовании. В ряде случаев верификация природы паренхиматозного поражения почек возможна после пунк-ционной биопсии. Ведение пациента жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|