Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 44)
лица с ИБС, сопровождающейся расстройством об
щего и (или) коронарного кровообращения 3 ст., при
знаются негодными для прохождения военной служ
бы, при 1-2 ст. - ограниченно годными.
Предварительные и периодические ме
дицинские осмотры. В соответствии с Перечнем
общих медицинских противопоказаний (п. 9) лицам
с ИБС, стенокардией, сопровождающейся недоста
точностью кровообращения, работа в контакте с
вредными, опасными веществами и производствен
ными факторами противопоказана.
Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица с ИБС, стенокардией без признаков недостаточности кровообращения, работающие в контакте с неорганическими соединениями азота (1.1.), альдегидами (1.2.)) галогенами (1.7.), кетонами (1.11.), органическими кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.), спиртами (1.28.), углеводородами (1.33.), фенолом (1.37.), фосфором (1.38.), смолами, лаками (2.4.), нефтью (2.5.), удобрениями (2.6.), антибиотиками (2.7.).
184
Амбулаторная кардиология
ИБС: инфаркт миокарда (шифр 121)
Определение. Инфаркт миокарда - ишемичес-кий коронарогенный некроз участка миокарда, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по системе коронарных артерий.
Клиника. Основными вариантами продромального периода инфаркта миокарда являются: дестабилизация стенокардии; впервые появившаяся стенокардия; внезапное появление аритмии или блокады сердца у больного с ИБС, стенокардией; «беспричинное» появление симптомов застойной сердечной недостаточности у больного ИБС, стенокардией или трансформация хронической сердечной недостаточности в более тяжелую стадию. Продромальный период инфаркта миокарда достоверен только при развившемся в течение нескольких дней инфаркте миокарда. В продромальном периоде инфаркта миокарда, в отличие от развившегося инфаркта миокарда, отсутствуют лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперфер-ментемия, характерные для инфаркта миокарда изменения ЭКГ.
В остальных 65-57% случаев инфаркт миокарда развивается внезапно. Ангинозный вариант инфаркта миокарда протекает с интенсивными давящими, сжимающими, часто нестерпимыми загрудинными болями с иррадиацией в спину, левую лопатку, в левую руку, реже в левую половину шеи, в нижнюю челюсть. Обычно боль постепенно нарастает или меняется в интенсивности, то нарастая, то стихая. Больной беспокоен, мечется по комнате или меняет положение в постели, испытывает страх, чувствует приближение смерти.
Боль для инфаркта миокарда настолько типична, что все формы болезни без болей считаются атипичными. Они встречаются в 5-10% случаев. Аст-
матический вариант инфаркта миокарда протекает с типичной клинической симптоматикой острой ле-вожелудочковой недостаточности - кардиогенного интерстициального и альвеолярного отека легких. Чаще этот вариант развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической и ишемической болезнью, имеющих до развития инфаркта миокарда «малые» признаки застойной сердечной недостаточности. Удушье нередко бывает первым симптомом повторного инфаркта миокарда.
При инфаркте миокарда, начинающемся с синдрома кардиогенного шока, у больных отмечается слабость, бледность, похолодание конечностей, гипотония. Неожиданное развитие шока приводит к ошибочному первичному диагнозу внутреннего кровотечения, пищевого отравления и др. Необходим ЭКГ-контроль при коллапсе любого происхождения, даже если его причина кажется очевидной.
Аритмический вариант инфаркта миокарда начинается приступом пароксизмальной мерцательной аритмии, суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, атриовентрикулярной блокады, блокады ножки пучка Гиса. Не следует пренебрегать правилом - всех больных с впервые возникшей аритмией или блокадой сердца надо обследовать для исключения инфаркта миокарда.
Церебральный (апоплектиформный) вариант инфаркта миокарда проявляется с клиническими признаками динамического нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, мнестические нарушения, чувствительные и двигательные расстройства). Сложность диагностики заключается в том, что инфаркт миокарда и инсульт не альтернативные диагнозы, они часто сочетаются.
ИБС: инфаркт миокарда
185
Гастральгический вариант инфаркта миокарда (в более широком толковании - абдоминальный) начинается с болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, метеоризма. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии, иногда напряжение и болезненность мышц брюшной стенки. Нередко эпи-гастральные боли сочетаются с прекардиальными, но последние не выступают на передний план.
При любом варианте начала инфаркта миокарда необходим поиск симптомокомплекса, обозначавшегося старыми авторами (Д.Д. Плетнев и др.) как mejopragia cordis. Это бледность кожных покровов, акроцианоз, потливость, тахикардия, гипотония.
Левожелудочковый толчок при инфаркте миокарда ослаблен, левая граница относительной сердечной тупости смещена влево. Первый тон сердца ослаблен, могут регистрироваться 3-й и 4-й тоны, часто появляется систолический шум на верхушке сердца, а иногда удается выслушать шум трения перикарда. При неосложненном инфаркте миокарда в течение 2-3-х суток появляется субфебрилитет.
ЭКГ-критерии трансмурального инфаркта миокарда - формирование зубца Q^25% от R, шириной &0,04 с в сочетании с типичной динамикой интервала S-T и зубца Т. Не трансмуральный инфаркт миокарда может протекать в двух вариантах: с зубцом Q<25% R, динамическим подъемом интервала S-T в ряде отведений в сочетании с отрицательным зубцом Τ и снижением зубца R. Выделение мелкоочаговых инфарктов миокарда программами ВОЗ не предусмотрено. Топическая диагностика инфаркта миокарда показана в таблице 35.
В «остром периоде» инфаркта миокарда в отведениях, противоположных инфарктным, выявляются дискордантные (реципрокные) изменения, выражающиеся в снижении интервала S-T, увеличении зубца R, высоком остроконечном зубце Т. Субэндо-кардиальные инфаркты миокарда протекают с выраженной депрессией интервала S-T в отведениях по Вильсону, негативизацией зубца Т.
В амбулаторной практике врач имеет дело лишь с дебютом инфаркта миокарда, поэтому в трактовке
однократно зарегистрированной ЭКГ надо учитывать следующие обстоятельства:
«Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после
болевого приступа не исключает диагноза острой ко
ронарной патологии. Изменения ЭКГ могут разви
ваться через часы и даже дни после болевого прис
тупа.
В «фазе ишемии» инфаркта миокарда и при
приступе стенокардии ЭКГ с исходно негативными
зубцами Τ может «нормализоваться» (псевдонорма
лизация). Этот симптом прогностически неблагоп
риятен, во многих случаях за псевдонормализацией
следует формирование ЭКГ классического трансму
рального инфаркта миокарда.
Крайне осторожно надо трактовать изменения
ЭКГ во время приступа стенокардии. Отнесение деп
рессии интервала S-T за счет стенокардитического
приступа правомерно лишь после повторной записи
ЭКГ, когда приступ стенокардии купирован, а ЭКГ
нормализовалась полностью или стала исходной.
Косвенными ЭКГ-признаками коронарной патологии, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда, являются вновь появившиеся нарушения проводимости: полная блокада ножек пучка Гиса, геми-блоки, любые вновь зарегистрированные аритмии и блокады сердца.
Лабораторная диагностика. Умеренный лейкоцитоз при инфаркте миокарда появляется уже через 6-8 ч от начала болезни, сохраняется в течение 2-5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2-3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5-7-й день, затем цифры СОЭ медленно снижаются до полного заживления инфаркта миокарда.
Энзимодиагностика. Патогномоничным считается первоначальный подъем активности креатинин-фосфокиназы (КФК), изоэнзима MB КФК, α-гидро-ксибутиратдегидрогеназы (ГБД) с последующим снижением, четко соотнесенным с временем от начала болезни.
186
Амбулаторная кардиология
Осложнения. С первых часов инфаркт миокарда может осложняться кардиогенным шоком (систолическое АД 80 мм рт. ст., диурез 20 мм/ч, периферические симптомы), острой сердечной недостаточностью, аритмиями и блокадами сердца (см. соответствующие разделы). Другие осложнения (острая аневризма, разрывы сердца, желудочно-кишечные синдромы, тромбоэмболии, синдром Дресслера) обычно развиваются в период стационирования. Их описание приведено в специальной литературе.
Достарыңызбен бөлісу: |