И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Клиника. При нерезко выраженном стенозе устья аорты в течение многих лет жалобы больных и объективные признаки сердечной недостаточности могут отсутствовать. При умеренно и резко выраженном стенозе врач может встретиться с тремя группами жалоб больных. Приблизительно у половины пациентов отмечаются кардиалгии различного типа. Боли в области сердца могут быть стенокардитичес-кими или длительными ноющими. Они обусловлены абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. Вторая группа жалоб причинно обусловлена малым систолическим выбросом. Это головная боль, головокружение, своеобразные эпизоды «дурноты» с чувством слабости, неустойчивости, головокружения, страхом потерять сознание. Третья группа жалоб - симптомы левоже-лудочковой сердечной недостаточности. Это одышка и сердцебиение при физической нагрузке, слабость, утомляемость, на более поздних этапах - пароксизмы ночной одышки. В редких случаях симптомы левожелудочковой недостаточности могут сочетаться с признаками правожелудочковой - болями в правом подреберье, отеками голеней.
При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов (за счет малого ударного выброса и компенсаторной вазоконстрикции). Визуально и пальпаторно определяется сильный, смещенный влево левожелудочковый толчок. У большинства больных во 2-м межреберье справа от грудины пальпируется систолическое дрожание. Такое же дрожание можно определить за рукояткой грудины, на сонных артериях. Перкуторно на начальных этапах определяется только смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. На поздних этапах, при митра-лизации порока, верхняя граница относительной сердечной тупости смещается вверх, правая - вправо. При аускультации определяются ослабленные 1-й тон на верхушке, 2-й тон на аорте. Систолический шум на аорте, как правило, грубый, продолжительный. И.А. Кассирский и В.Е. Незлин описывали его как скребущий и рокочущий. Место наилуч- Аортальные пороки сердца 237 шего выслушивания шума - 2-е межреберье справа от грудины. Однако у отдельных больных шум имеет эпицентр над рукояткой грудины или в 1-м межреберье справа. Главная характерологическая черта систолического шума на аорте - его проведение по току крови на сонные артерии. Менее интенсивен систолический шум на верхушке сердца. Он может быть не только проводным с аорты, но и самостоятельным, обусловленным относительной либо органической недостаточностью митрального клапана. Пульс у больных с выраженным стенозом устья аорты малый и медленный, при отсутствии сердечной недостаточности редкий. Артериальное давление: снижение цифр систолического, увеличение диастол ическо го. При сердечной декомпенсации часто развивается симптоматическая «мягкая» артериальная гипертензия. Рентгенодиагностика. При «чистом» аортальном стенозе вследствие концентрического характера гипертрофии левого желудочка сердце резко не увеличивается в поперечнике и не принимает типичной аортальной конфигурации, свойственной аортальной недостаточности. Для стеноза устья аорты характерно удлинение дуги левого желудочка, закругление верхушки. Восходящая аорта расширена (постстенотическое расширение). Весомым рентгенологическим симптомом является обызвествление аортального клапана. Электрокардиограмма. Горизонтальное положение электрической оси. Признаки гипертрофии левого желудочка. Фонокардиограмма. Снижение амплитуды 1-го тона на верхушке сердца, 2-го тона на аорте. Систолический шум ромбовидной или веретеновидной формы, не связанный с 1-м тоном, максимально выраженный на аорте. Эхо кардиография. Изменения структур и сепарация створок аортального клапана. Увеличение толщины миокарда левого желудочка. Дифференциальная диагностика Коарктация аорты протекает с артериальной гипертонией верхней половины туловища, артери альной гипотензией нижней его половины. Систо лический шум выслушивается над аортой, проводит ся в межлопаточное пространство. При рентгеноло гическом исследовании определяется расширение тени аорты, усиление тени восходящей аорты, ослаб ление нисходящей. Могут выявляться узуры ребер. В кардиохирургических центрах при проведении ан гиокардиографии удается визуализировать коаркта- цию аорты и уточнить место сужения. Открытый артериальный проток - один из часто встречающихся врожденных пороков сердца, в том числе у взрослых. На амбулаторном приеме об открытом артериальном протоке можно подумать при наличии следующих симптомов: систолического или систоло-диастолического дрожания во 2-м межребе- рье слева от грудины; систоло-диастолического «машинного» шума в той же зоне; высокого пульсового давления; по данным ЭКГ-признаков - гипертрофии правого желудочка; по данным ФКГ - систоло-диастолического шума с максимумом в конце систолы и начале диастолы с зоной максимальной выраженности во 2-м межреберье слева от грудины; по данным рентгенографии сердца - расширение тени легочной артерии. Диагноз становится достоверным после ангио-графического исследования, выявляющего расширение ствола и ветвей легочной артерии, одновременного контрастирования аорты и легочной артерии. • Симптомы клапанного стеноза легочной ар терии: усиленный сердечный (правожелуд очко вый) толчок, систолическое дрожание у места прикреп ления 2-3-го ребер к грудине слева; грубый систоли ческий шум у места прикрепления 2-3-го ребер к гру дине слева; электрокардиографические признаки ги пертрофии правого желудочка; на фонокардиограм- ме - интенсивный ромбовидный систолический шум во 2-м межреберье слева от грудины; рентгенологи чески - обеднение сосудистой сети малого круга кро вообращения, постстенотическое расширение ство ла легочной артерии, расширение правого желудоч ка (в левом косом положении). Диагноз уточняется в специализированных кардиохирургических центрах. • Атеросклероз аорты может сопровождаться грубым систолическим шумом на аорте с проведе нием на сонные артерии. Рентгенологически у таких больных выявляется уплотнение тени аорты с ее кальцинозом. На фонокардиограмме шум не имеет ромбовидной формы. Эхокардиография позволяет убедиться в отсутствии поражения створок клапанов. Сочетанный аортальный порок Э тиология порока в подавляющем большинстве случаев ревматическая. Клиника характеризуется сочетанием симптомов описанных выше «чистых» пороков. Аускультативная симптоматика - систолический шум изгнания и ранний диастолическии шум на аорте - позволяют врачу первого контакта диагностировать порок на амбулаторном приеме. Вопрос о преобладании стеноза или недостаточности аортального клапана решается после комплексного клинического и инструментального обследования больного в кардиологическом центре. Организация лечения Показания к экстренной госпитализации в кардиологическое отделение: жизненно опасные 238 Амбулаторная кардиология аритмии, острая сердечная недостаточность, рецидивирующие синкопальные состояния. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|