И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Аускультация. 1-й тон на верхушке тихий за счет выпадения аортального клапанного компонен­та. Ослабление 2-го тона на аорте по той же причи­не. На верхушке сердца нередко выслушивается па­тологический 3-й тон за счет растяжения левого же­лудочка в начале диастолы («удар» большого объема крови).
Протодиастолическии шум на аорте, в зоне Бот­кина, на верхушке сердца - классический шум регур-гитации типа decrescendo, связанный с 1-м тоном. В типичном варианте шум проводится по току крови от точки выслушивания аорты вниз и влево. Функ­циональный диастолический шум Остина-Флинта выслушивается на верхушке сердца в мезодиастоле вследствие завихрений токов крови из аорты и из левого предсердия или в пресистоле вследствие от­носительного сужения левого атриовентрикулярно-го отверстия створкой митрального клапана, прини­мающей горизонтальное положение из-за большего давления на нее со стороны кровотока из аорты, чем из левого предсердия. Неправильная интерпретация этого шума - нередкий источник гипердиагностики митрального стеноза.
Систолический шум на аорте связан с двумя при­чинами. Первая - завихрения крови в аорте вслед­ствие ее расширения. Вторую причину И.А. Кассир-ский считал более существенной. Это завихрения крови вокруг уплотненных коротких деформирован­ных створок. Систолический шум на аорте при «чи­стой» аортальной недостаточности настолько посто­янен, что И.А. Кассирский обозначил его как сопро­вождающий.
Систолический шум на верхушке сердца может быть проводным с аорты или быть шумом относи­тельной митральной недостаточности.
Пульс скорый и высокий. Артериальное давле­ние - высокое систолическое, низкое диастоличес-кое, высокое пульсовое. При аускультации сосудов -двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дю-розье.
Рентгенологическое исследование. В дорзовент-ральной и косой проекции - выбухание и удлинение дуги левого желудочка, закругление верхушки. Глу­бокая, вые око амплитудная пульсация левого желу­дочка и аорты. Тень аорты расширена.
Электрокардиограмма. Классический синдром гипертрофии левого желудочка: зубец R-y₅₆; зубец S_VI2; депрессия интервала S-T_{V5 6}; смещение переход­ной зоны вправо; зубец T_V56 двухфазный или отри­цательный.
Фонокардиограмма. Снижение амплитуды 2-го тона на аорте, 1-го тона на верхушке. 3-й тон на вер­хушке. Диастолический шум на аорте, в зоне Ботки­на, на верхушке - типа убывающего, начинающийся сразу за 2-м тоном. «Сопровождающий» систоличес­кий шум на основании сердца занимает 1/3-1/2 сис­толы. Он низкоамплитудный, убывающий. На вер­хушке - систолический шум относительной митраль­ной недостаточности, связанный с 1-м тоном, и диа-
столический, чаще пресистолический (не нарастаю­щий к 1-му тону!) шум Остина-Флинта.
Эхокардиограмма. Увеличение размеров полос­ти левого желудочка, восходящей аорты.
Дифференциальная диагностика

• 
  При недостаточности клапана легочной ар­
  терии выслушивается протодиастолическии шум на
  основании сердца, однако в отличие от шума аорталь­
  ной недостаточности его эпицентр располагается во
  2-3-м межреберьях слева от грудины. Правильный
  диагноз помогают поставить другие симптомы не­
  достаточности клапана легочной артерии: синдром
  правожелудочковой сердечной недостаточности, эпи-
  гастральная пульсация, смещение правой границы
  относительной сердечной тупости вправо, электро­
  кардиографические признаки гипертрофии правого
  желудочка.
  
• 
  Диастолический шум относительной недоста­
  точности клапана легочной артерии (шум Грехема-
  Стилла) по характеру мягкий, средней интенсивнос­
  ти, лучше выслушивается во 2-3-м межреберьях сле­
  ва от грудины, нередко сопровождается систоличес­
  ким шумом малой и средней интенсивности. Наибо­
  лее частая его причина - митральный стеноз с легоч­
  ной гипертензией. Рентгенологически у таких боль­
  ных выявляется расширение легочной артерии. Кро­
  ме митрального стеноза, шум Грехема-Стилла может
  выслушиваться при других заболеваниях, сопровож­
  дающихся гипертензией малого круга кровообраще­
  ния: хронических неспецифических заболеваниях лег­
  ких, первичной эмфиземе легких, болезни Аэрза-Ар-
  рилага, врожденных пороках сердца.
  
• 
  Митральный стеноз с протодиастолическим
  шумом, начинающимся от щелчка открытия митраль­
  ного клапана, надо отличать от аортальной недоста­
  точности с протодиастолическим шумом, 3-м тоном.
  Митральный стеноз протекает с признаками гиперт­
  рофии левого предсердия и правого желудочка, аор­
  тальная недостаточность сопровождается гипертро­
  фией левого желудочка. Диагностические затрудне­
  ния устраняются после тщательного анализа фонокар-
  диограммы, эхокардиографического исследования.
  
• 
  Гиперкинетический кардиальный синдром ха­
  рактеризуется чувством пульсации в голове, шее. При
  нем обнаруживаются скорый и высокий пульс, вы­
  сокое пульсовое давление. Систолический шум с ос­
  нования сердца проводится на сонные артерии. Од­
  нако отсутствует прямой признак аортальной
  недостаточности - диастолический шум на аорте.
  

Этиологический диагноз
• Инфекционный эндокардит чаще возникает у
мужчин среднего возраста. В анамнезе нередки рев­
матическая лихорадка, операции на сердце. Аорталь­
ная недостаточность сопровождается лихорадкой, ку­
пирующейся большими дозами антибиотиков.

• 
  Третичный сифилис протекает с поражением
  восходящей аорты и аортального клапана. СВ. Ше-
  стаков обращал внимание на своеобразие клиничес­
  кой симптоматики аортальной недостаточности си­
  филитического генеза. Это сохранность 2-го тона над
  аортой за счет увеличения вибрации ее восходящего
  отдела и редкость периферических симптомов (ско­
  рого пульса, «пляски каротид») вследствие разруше­
  ния аортальной рефлекторной зоны в исходе специ­
  фического воспаления. Очень характерны рентгено­
  логические данные - расширение восходящей аор­
  ты, признаки ее аневризмы.
  
• 
  «Чистая» аортальная недостаточность ревма-
  тического генеза относительно редка. Чаще в исхо­
  де ревматической лихорадки формируется сочетан-
  ный аортальный порок. Об аортальной недостаточ­
  ности при ревматизме можно думать, если удается
  выявить прямые признаки этой болезни - кардит, по­
  лиартрит, сочетанный митральный порок сердца, ла­
  бораторные маркеры перенесенной и (или) текущей
  стрептококковой инфекции, вызванной β-гемолити-
  ческим стрептококком группы А.
  
• 
  Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь
  Бехтерева) и ревматоидный артрит с висцеритами
  имеют достаточно характерную картину. Обнаруже­
  ние у таких больных синдрома аортальной недоста­
  точности делает этиологический диагноз достовер­
  ным.
  
• 
  При системной красной волчанке недостаточ­
  ность аортального клапана обычно является исхо­
  дом эндокардита Либмана-Сакса. Реже порок фор­
  мируется вследствие миксоматозной дегенерации
  тканей аорты, истончения створок клапана. О вол-
  чаночном генезе аортальной недостаточности надо
  думать, если клиническая картина порока выявля­
  ется у женщин детородного возраста без ревмати­
  ческой лихорадки и инфекционного эндокардита в
  анамнезе, с немотивированной гипертермией, доб­
  рокачественным полисерозитом, нефропатией, «ба­
  бочкой» на лице, капилляритами, васкулитами, по­
  ложительным LE-феноменом. Лихорадка, висцери-
  ты купируются большими дозами (60-80 мг/сут)
  глюкокортикоидов.
  
• 
  Атеросклеротическая аортальная недоста­
  точность диагностируется у лиц пожилого возрас­
  та, как правило, в течение ряда лет страдающих ИБС
  и гипертонической болезнью. 2-й тон на аорте у та­
  ких больных сохранен и иногда даже усилен за счет
  ее уплотнения.
  

• 
  При травматическом пороке в анамнезе дол­
  жна быть причинная ситуация (автомобильная ка­
  тастрофа, падение с высоты). Порок диагностиру­
  ется на основании четкой хронологической связи
  между травмой и появлением диастолического шума
  на аорте.
  
• 
  Пролапс аортального клапана может соче­
  таться с пролапсом митрального клапана, но может
  быть и изолированным при синдроме Марфана.
  Клиника аортальной недостаточности у пациента с
  

типичным обликом, свойственном синдрому Мар­фана, делает диагноз пролапса аортального клапа­на вероятным. Для верификации диагноза необхо­дима эхокардиография, выявляющая смещение створки во время диастолы в сторону выносящего тракта левого желудочка относительно линии, про­веденной от места прикрепления створок аорталь­ного клапана к фиброзному кольцу аорты.
Стеноз устья аорты
Э тиология. Ревматическая лихорадка. Атероск­лероз. Врожденный порок - подклапанный, клапан­ный, надклапанный стеноз.