И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

ИБС: первичная остановка кровообращения. ИБС: сердечная недостаточность. ИБС: аритмии и блокады сердца. ИБС: стенокардия. Гипертони­ческая болезнь (ГБ) и вторичные артериальные ги-пертензии (ВАГ). Начальные проявления недоста­точности кровообращения мозга (НПНКМ). Груп­пы риска первичной остановки кровообращения и ее рецидива: пациенты с ЭКГ-признаками угрожаю­щей фибрилляции (желудочковые экстрасистолы, особенно частые, политопные, ритмированные; «ран­ние» желудочковые экстрасистолы; уширение же­лудочкового комплекса ЭКГ; увеличение амплитуды зубца Τ ЭКГ; брадикардия; поздние желудочковые потенциалы). Группы риска аритмий: лица мужско­го пола старше 40 лет; женщины старше 50 лет; лица, имеющие факторы риска первичной остановки кро­вообращения; дети, имевшие хотя бы один раз в жиз­ни «приступ сердцебиения» (поиск синдромов пред-возбуждения желудочков).
Наиболее значимые группы риска гипертоничес­кой болезни: мужчины и женщины 40-летнего воз­раста и старше; больные сахарным диабетом, ише-мической болезнью сердца; курильщики с гиперхо-лестеринемией; женщины в период климакса и в ме­нопаузе, с постменопаузальным синдромом; женщи­ны, перенесшие гестоз.
Стенокардия достоверно чаще встречается у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет, у лиц с артериальной гипертензией, ожирением, подагрой, «атипичными» кардиалгиями.
При скрининговом обследовании групп риска обязательно измерение АД с идентификацией неслу­чайности его повышения (не при психоэмоциональ­ном стрессе, не при похмельном синдроме, не при «синдроме белого халата»); верифицированным как
минимум на трех врачебных приемах (по два изме­рения на каждом) в течение от 3 нед. до 3 мес. повы­шением артериального давления (АД) выше цифр 140/90 мм рт. ст., протекающим с поражением орга­нов-мишеней (мозг, сердце, почки). Диагноз ГБ дос­товерен после исключения известных вторичных ар­териальных гипертензий (ВАГ).
По показаниям для исключения ВАГ прово­дятся:

• 
  при подозрении на коарктацию аорты изме­
  рение АД на руках и ногах, рентгенограммы
  грудной клетки (расширенная и смещенная
  вправо аорта, узуры ребер), аортография;
  
• 
  при подозрении на феохромоцитому ультра­
  звуковое обследование (УЗИ) надпочечников,
  компьютерная томография (КТ) надпочечни­
  ков;
  
• 
  при подозрении на болезнь Иценко-Кушинга
  рентгенограммы турецкого седла, УЗИ, КТ
  надпочечников;
  
• 
  при подозрении на реноваскулярную АГ аор­
  тография;
  
• 
  при подозрении на гипернефрому и гипернеф-
  роидный рак УЗИ, КТ почек, ангиография
  почек;
  
• 
  при подозрении на хронический диффузный
  гломерул о нефрит, амилоидоз биопсия почек;
  
• 
  при подозрении на хронический двухсторон­
  ний пиелонефрит посев мочи на микрофлору
  и микобактерии туберкулеза, внутривенная и
  ретроградная пиелография;
  
• 
  при подозрении на эритремию анализ крови с
  подсчетом эритроцитов, лейкоцитов, тромбо­
  цитов, стернальная пункция.
  

С целью ранней диагностики НПНКМ учитыва-

ются фоновая патология сердца, особенно мерцатель­ная аритмия, сахарный диабет, перемежающаяся хро­мота, отягощенная наследственность (мозговой ин­сульт, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия у родителей). В опросники обязательно включение следующих жалоб: головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, плохая работоспо­собность, не обусловленные последствиями перене­сенных черепно-мозговых травм, нейроинфекций.

• 
  Для раннего распознавания миокардитов ко­
  манда ПМСПН не должна выпускать из поля зрения
  детей и взрослых, перенесших вирусные и бактери­
  альные инфекции. При жалобах на одышку, сердце­
  биение, перебои, слабость обязателен ЭКГ-контроль,
  определение «острофазовых» тестов.
  
• 
  Ранние признаки гипертрофической кардио-
  миопатии: «случайно» обнаруженный систоличес­
  кий шум на верхушке, в зоне Боткина, усиливающий­
  ся при резком вставании и натуживании; мозговые
  синкопы; кардиалгии в сочетании с глубокими зуб­
  цами T_v3-6.
  
• 
  Ранние признаки дилатационной кардиомио-
  патии: «случайно» выявленная кардиомегалия у лиц
  молодого возраста, не страдающих ишемической, ги­
  пертонической болезнью, врожденными и приобре­
  тенными пороками сердца, либо необъяснимая ука­
  занными причинами сердечная недостаточность.
  Объем дополнительного обследования: ЭКГ покоя,
  эхо кардиография.
  
• 
  Активное выявление больных с приобретен­
  ными пороками сердца проводится командой
  ПМСПН при осмотрах детей, подростков, беремен­
  ных женщин, мужчин трудоспособного возраста.
  Ведущий метод скрининга 1-го уровня - тщательная
  аускультация сердца. Скрининг 2-го уровня - дообс­
  ледование пациентов с систолическим и (или) диас-
  толическим шумом сердца для исключения его ак-
  цидентальности или функционального характера. Ис-
  

пользуются методы ЭКГ, рентгенография сердца с контрастированием пищевода, фонокардиография, эхокардиография.

• 
  Врожденные пороки сердца можно диагнос­
  тировать внутриутробно, в третьем триместре бере­
  менности, с помощью эхокардиографического иссле­
  дования плода. Группа риска - женщины, перенес­
  шие в первые месяцы беременности коревую крас­
  нуху; женщины, проживающие в экологически не­
  благоприятных зонах, работающие на химических за­
  водах; алкоголички, наркоманки.
  
• 
  Инфекционный эндокардит. Группы высоко­
  го риска: пациенты с аортальными пороками, коар-
  ктацией аорты, синдромом Марфана, митральной не­
  достаточностью, открытым артериальным протоком,
  септальными дефектами. После экстракции зуба, тон-
  зиллэктомии, простатэктомии целесообразно профи­
  лактически ввести 1 млн. ЕД пенициллина или 80 мг
  гентамицина до манипуляции и еще дважды с ин­
  тервалом в 8 ч в той же дозе после манипуляции!
  
• 
  Тромбоэмболия легочной артерии. Группы
  риска: женщины с варикозным расширением вен
  нижних конечностей, тромбофлебитом, трофически­
  ми язвами нижних конечностей; больные в раннем
  послеоперационном периоде после операций на орга­
  нах брюшной полости, малого таза, перелома шейки
  бедра; пациенты с сердечной недостаточностью, ин­
  сультами; беременные. Скрининг 1-го уровня: ЭКГ;
  рентгенограммы легких; свертываемость крови, дли­
  тельность кровотечения, тромбоциты, протромбин,
  фибриноген.
  

Для уточнения диагноза флеботромбоза глубо­ких вен голеней учитываются данные клиники (чув­ство тяжести, распирания, жара, боли в икроножных мышцах, судороги икроножных мышц по ночам, тро­фические нарушения кожи голеней), инструменталь­ных методов, наиболее доступными из которых яв­ляется ультразвуковая допплерография.